แผนประกันสุขภาพและใบสั่งยา: ทำงานอย่างไร?

ยามีราคาแพงและจากการสำรวจความคิดเห็นของ Kaiser Family Foundation พบว่าร้อยละ 23 ของผู้สูงอายุกล่าวว่าพวกเขาพบว่าการจ่ายค่ายาตามใบสั่งแพทย์เป็นเรื่องยาก ความครอบคลุมของยาราคาไม่แพงเป็นสิ่งสำคัญสำหรับชาวอเมริกันส่วนใหญ่

ข่าวดีก็คือมีแผน Medicare หลายพันรายการที่สามารถช่วยชดเชยต้นทุนยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ได้ Medicare มีส่วนต่างๆมากมายที่ให้ผลประโยชน์ตามใบสั่งแพทย์ตามแผนของแต่ละบุคคลที่เลือก

Medicare Part D เสนอความครอบคลุมของใบสั่งยาที่ครอบคลุมที่สุดโดยอิงตามเกณฑ์แผนเฉพาะ แต่ Medicare Part A และ Part B ยังเสนอความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์ที่ จำกัด

มาดูส่วนต่างๆของ Medicare และความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์กันดีกว่า

แผนใบสั่งยาของ Medicare

Medicare มีสี่ส่วนหลักที่ให้ประโยชน์ที่แตกต่างกัน: โรงพยาบาล (ส่วน A), การแพทย์สำหรับผู้ป่วยนอก (ส่วน B), ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ (ส่วน D) และ Medicare Advantage (ส่วน C) ซึ่งครอบคลุมตัวเลือกเหล่านี้มากมายและคุณสมบัติพิเศษอื่น ๆ อีกเล็กน้อย

ส่วน A (โรงพยาบาล)

Medicare Part A ครอบคลุมการเข้าพักในโรงพยาบาลการเข้าพักในศูนย์พยาบาลที่มีทักษะบ้านพักรับรองและสุขภาพที่บ้านเมื่อเป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนด ยาที่คุณได้รับเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลโดยทั่วไปจะครอบคลุม

ในบางกรณีหากส่วน A ไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่บ้านของคุณส่วน B อาจครอบคลุมถึงกรณีเหล่านี้ในส่วน A คุณต้องพักในโรงพยาบาล 3 วันหรือมีศูนย์พยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญอยู่เพื่อให้ได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพที่บ้าน ส่วน B ไม่มีข้อกำหนดนี้

การพยาบาลที่ไม่ได้รับบาดเจ็บยังคงอยู่หากส่วน A ไม่ครอบคลุมถึงยาของคุณส่วน Dplan ของคุณอาจครอบคลุมถึงยาเหล่านี้

ไม่มีการหักลดหย่อนสำหรับผลประโยชน์ด้านการพยาบาลที่มีทักษะบ้านพักรับรองหรือการดูแลสุขภาพที่บ้าน

ภายใต้การดูแลของบ้านพักรับรองมีโคเพย์สำหรับยา

ส่วน B (ทางการแพทย์)

ส่วน B ให้ความคุ้มครองสำหรับยาตามใบสั่งแพทย์ที่ จำกัด ซึ่งมักจะได้รับที่สำนักงานของแพทย์ศูนย์ฟอกไตหรือสถานพยาบาลผู้ป่วยนอกอื่น ๆ ยาจะต้องได้รับการดูแลโดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ได้รับใบอนุญาต

โดยทั่วไปยาเหล่านี้เป็นยาที่ให้โดยการฉีดยาหรือการฉีดยาและไม่ได้ให้ยาด้วยตนเอง แต่ยาเคมีบำบัดมะเร็งช่องปากและยาป้องกันอาการคลื่นไส้บางส่วนครอบคลุมโดยส่วน B

ยาบางอย่างที่ครอบคลุมโดยส่วน B ได้แก่ :

• วัคซีนไข้หวัดใหญ่
• วัคซีนป้องกันโรคปอดบวม
• วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงปานกลางถึงสูงต่อไวรัสตับอักเสบบีเช่นผู้ที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD)
• ยารักษามะเร็งบางชนิด
• ยาต้านอาการคลื่นไส้บางชนิด
• ยากระตุ้น erythropoietin เช่น epoetin alfa (Procrit) สำหรับโรคโลหิตจาง
• บาดทะยักยิงหลังจากได้รับบาดเจ็บ
• ยาฉีดกระดูกพรุนหลังกระดูกหักในสตรีวัยหมดประจำเดือน
• ยาภูมิคุ้มกันหลังการปลูกถ่าย
• สารอาหารทางหลอดเลือดดำและทางหลอดเลือดดำให้ทางหลอดเลือดดำหรือทางท่อให้อาหาร
• อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ

ส่วน C (Medicare Advantage)

แผน Medicare Advantage รวมถึงตัวเลือก HMO และ PPO แผนเหล่านี้อาจมีตัวเลือกสำหรับสิทธิประโยชน์พิเศษบางอย่างเช่นทันตกรรมการมองเห็นและการได้ยิน

หากคุณลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage คุณสามารถเลือกความคุ้มครองส่วน D เป็นส่วนหนึ่งของผลประโยชน์ของคุณได้ คุณไม่มีส่วน C และแผนส่วน D แยกต่างหากสำหรับความครอบคลุมของยา แผนส่วน C ทั้งหมดต้องครอบคลุมยาส่วน A และ B

ส่วน D (ความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์)

แผนส่วน D ครอบคลุมค่าใช้จ่ายของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) - ยาตามใบสั่งแพทย์ที่ได้รับอนุมัติซึ่งไม่ครอบคลุมในส่วน A หรือส่วน B

ยาที่ได้รับความคุ้มครองจะขึ้นอยู่กับแผนเฉพาะที่คุณเลือกและสูตรยาของแผนหรือรายการยาที่ครอบคลุม ค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์ของคุณขึ้นอยู่กับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณเช่นค่าลดหย่อนและเงินสมทบ

ส่วน D ไม่ครอบคลุมยาที่ยกเว้นบางชนิดเช่น:

• ยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์
• ตัวแทนเครื่องสำอาง
• ยารักษาภาวะเจริญพันธุ์
• ยาลดน้ำหนัก

Medigap (เสริม)

คุณสามารถเพิ่ม Medigap ลงในความครอบคลุมส่วน A และ B ของคุณเพื่อช่วยในการจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเช่น copays และค่าลดหย่อน มีแผนอักษร 14 แผนตั้งแต่ A ถึง N

บริษัท ประกันภัยต่างๆมีแผนแตกต่างกัน อย่างไรก็ตามแผนประกัน Medigap ไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ นอกจากนี้คุณไม่สามารถพกพาทั้งประกัน Medigap และแผน Part C ได้

ตัวเลือกอื่น

ตัวเลือกอื่น ๆ เพื่อช่วยค่ายาตามใบสั่งแพทย์ ได้แก่ :

• ศูนย์สุขภาพที่ผ่านการรับรองจากรัฐบาลกลาง (FQHCs) ศูนย์สุขภาพเหล่านี้เป็นศูนย์สุขภาพที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลกลางซึ่งบางครั้งสามารถช่วยลดค่ายาตามใบสั่งแพทย์ได้ คุณสามารถถามว่าคุณมีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือจาก copay หรือไม่
• ส่วนที่ D เงินอุดหนุนสำหรับผู้มีรายได้น้อย (LIS) เรียกอีกอย่างว่า Extra Help โปรแกรมนี้ช่วยจ่ายค่าเบี้ยประกันและลดค่ายา หากคุณมีคุณสมบัติคุณจะต้องจ่าย $ 3.60 สำหรับยาสามัญและ $ 8.95 สำหรับยายี่ห้อในปี 2020 คุณอาจมีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือทั้งหมดหรือบางส่วน คุณยังคงต้องเลือกแผนส่วน D และอาจมีสิทธิ์ลงทะเบียนในช่วงการลงทะเบียนพิเศษหากคุณมีคุณสมบัติได้รับความช่วยเหลือเพิ่มเติม
• โครงการช่วยเหลือผู้ป่วย (PAPs) สิ่งเหล่านี้เสนอผ่าน บริษัท ยาโดยตรง คุณอาจมีสิทธิ์ได้รับส่วนลดหรือไม่ต้องจ่ายอะไรเลยสำหรับยาของคุณ ถามแพทย์ของคุณว่าคุณมีสิทธิ์และเกี่ยวกับการลงทะเบียนหรือไม่
• โครงการให้ความช่วยเหลือด้านเภสัชกรรมของรัฐ (SPAPs) โปรแกรมเหล่านี้ช่วยจ่ายค่าใบสั่งยาและค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับยา ตรวจสอบว่ารัฐของคุณมีแผนหรือไม่และคุณมีคุณสมบัติหรือไม่

นอกจากโปรแกรมเหล่านี้แล้วยังมีกลุ่มผู้สนับสนุนและองค์กรไม่แสวงหาผลกำไรที่ช่วยเรื่องค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์ นอกจากนี้เมื่อลงชื่อสมัครใช้แผน Part D ให้ดูที่การประหยัดค่าใช้จ่ายที่มีให้ตามยาที่คุณใช้

อายุที่มีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare คืออะไร?

คุณมีสิทธิ์ได้รับสิทธิประโยชน์จากยาตามใบสั่งแพทย์เมื่อคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare สำหรับคนส่วนใหญ่คุณจะมีสิทธิ์ 3 เดือนก่อนถึง 3 เดือนหลังจากวันเกิด 65 ปีของคุณ

หากคุณได้รับสิทธิประโยชน์จากประกันสังคมคุณจะมีสิทธิ์ได้รับ Medicare และจะได้รับการลงทะเบียนโดยอัตโนมัติในส่วน A และ B

มีข้อยกเว้นอะไรบ้างในการมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare?

มีข้อยกเว้นบางประการสำหรับคุณสมบัติของ Medicare หากคุณมี ESRD คุณจะมีสิทธิ์ได้รับ Medicare ก่อนอายุ 65 ปี

นอกจากนี้หากคุณได้รับเงินประกันความทุพพลภาพเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ปีคุณมีสิทธิ์ 3 เดือนก่อนถึง 3 เดือนหลังจากได้รับผลประโยชน์เดือนที่ 25 คุณยังสามารถลงทะเบียนในแผน Part D หรือแผน MA

กำหนดเวลาที่สำคัญของ Medicare

• 1 มกราคม - 31 มีนาคมคุณสามารถเข้าร่วม Original Medicare ได้ในช่วงเวลานี้ (ส่วน A และ B) และคุณสามารถเปลี่ยนหรือยกเลิกแผน Medicare Advantage พร้อมความคุ้มครองส่วน D ในช่วงเวลานี้
• 1 เมษายน - 30 มิถุนายนในช่วงเวลานี้หากคุณไม่เคยลงทะเบียนในแผน Part D เมื่อคุณเข้าร่วม Medicare Part A และ B คุณสามารถเข้าร่วมได้ครั้งเดียว หากต้องการเปลี่ยนแปลงแผนหรือยกเลิกส่วน D หลังจากครั้งแรกคุณต้องรอช่วงเปิดลงทะเบียนในเดือนตุลาคม
• 15 ต.ค. - ธ.ค. 7. นี่เป็นการเปิดการลงทะเบียนสำหรับ Medicare Part D คุณสามารถเข้าร่วมเปลี่ยนแปลงหรือยกเลิกแผนในช่วงเวลานี้ของทุกปี สิทธิประโยชน์ใหม่เริ่มในเดือนมกราคม อย่าลืมว่า Medicare จะเพิ่มโทษ 1 เปอร์เซ็นต์ตราบเท่าที่คุณมี Medicare หากคุณไม่มียาครอบคลุมและไม่ได้เข้าร่วมแผน Part D ภายใน 63 วันนับจากระยะเวลาที่คุณมีสิทธิ์ แม้จะมีแผน Medicare Advantage คุณก็ต้องเพิ่มแผน Part D
• ประมาณวันเกิดปีที่ 65 ของคุณ คุณสามารถเข้าร่วม Medicare Part A และ B และเพิ่มความคุ้มครอง Part D จาก 3 เดือนก่อนถึง 3 เดือนหลังจากวันเกิด 65 ปีของคุณ หากคุณได้รับผลประโยชน์ประกันสังคมคุณจะได้รับการลงทะเบียนในส่วน A และ B โดยอัตโนมัติเมื่อคุณอายุ 65 ปีคุณจะต้องเพิ่มความครอบคลุมส่วน D หากคุณไม่มีความครอบคลุมเรื่องยาจากแหล่งอื่นเช่นนายจ้างเวอร์จิเนีย สหภาพของคุณหรือแหล่งอื่น
• หมดเขตการลงทะเบียนพิเศษ คุณไม่จำเป็นต้องเข้าร่วม Medicare เมื่ออายุ 65 ปีหากคุณได้รับความคุ้มครองจากนายจ้างหรือแหล่งข้อมูลอื่น ๆ อย่างน้อยความครอบคลุมจะต้องดีพอ ๆ กับ Original Medicare เมื่อความคุ้มครองนั้นหยุดลงคุณมีเวลา 8 เดือนในการลงทะเบียนใน Medicare หรือเผชิญกับบทลงโทษระดับพรีเมียม ซึ่งรวมถึงความครอบคลุมส่วน D

นอกจากนี้คุณยังสามารถลงทะเบียนสำหรับความครอบคลุมส่วน D หรือเปลี่ยนแปลงแผนได้หากแผนของคุณไม่ได้ให้ความคุ้มครองอีกต่อไปคุณย้ายไปยังพื้นที่ที่แผนของคุณไม่ครอบคลุมคุณมีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือเพิ่มเติมหรือสถานการณ์พิเศษอื่น ๆ สมัคร

ซื้อกลับบ้าน

ยาตามใบสั่งแพทย์ครอบคลุมในรูปแบบต่างๆกับ Medicare มีแผน Part D หลายพันแผนและแผน Medicare Advantage ให้เลือกขึ้นอยู่กับว่าคุณอาศัยอยู่ที่ใด ส่วน A และ B เสนอความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์ที่ จำกัด

เลือกแผนที่ดีที่สุดโดยพิจารณาจากยาที่คุณทานและค่าใช้จ่ายที่ไม่ต้องเสียไปจากกระเป๋าของแผน

หากต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับความครอบคลุมของยาและส่วนที่เฉพาะเจาะจงโทร 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) หรือไปที่ Medicare.gov

คุณยังสามารถพูดคุยกับใครบางคนได้ที่ State Health Insurance Assistance Program (SHIP) ในรัฐของคุณ