Time in Range (TIR): New Gold Standard for Diabetes Blood Sugar Control?

เป็นเวลาหลายสิบปีแล้วที่แพทย์โรคเบาหวานนักการศึกษาและผู้ป่วยต่างก็รู้ข้อเท็จจริงง่ายๆอย่างหนึ่งว่าน้ำตาลในเลือดที่สูงในช่วงเวลาหนึ่งเป็นข่าวร้าย สามารถลดทั้งคุณภาพและปริมาณชีวิต วิทยาศาสตร์เกี่ยวกับเรื่องนี้ไม่สามารถหักล้างได้ แต่การหาวิธีวัดผลและสิ่งที่ทำให้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด“ ดี” หรือ“ ไม่ดี” นั้นเป็นปัญหาที่ใหญ่กว่า

เราเปลี่ยนจากการทดสอบปัสสาวะหยาบที่บอกเพียงว่าระดับน้ำตาลของเราเป็นอย่างไรเมื่อหลายชั่วโมงก่อนไปจนถึงการทดสอบด้วยนิ้วที่บอกเพียงว่าน้ำตาลของเราอยู่ในระดับใดในวินาทีนั้นไปจนถึงการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่เรียกว่า A1C ซึ่งให้การวัด 3 เดือน แต่ยังคงเป็นเพียงมุมมองที่มืดมนของสิ่งที่เป็นจริงภาพที่ซับซ้อนอย่างน่ากลัว

แต่ตอนนี้มีวิธีใหม่ในการดูน้ำตาลในเลือดที่เรียกว่า Time in Range หรือ TIR มันเป็นเรื่องใหญ่ต่อไปหรืออาจเป็นเรื่องใหญ่ที่สุดเท่าที่เคยมีมาเมื่อพูดถึงการวัดน้ำตาลในเลือด เรามีข้อมูลสรุปเกี่ยวกับทุกสิ่งที่คุณจำเป็นต้องรู้เกี่ยวกับเรื่องนี้

TIR คืออะไรและจะเหนือกว่า A1C แบบเดิมได้อย่างไร?

โดยทั่วไป TIR จะย้ายออกจากการวัดระดับน้ำตาลในเลือดที่แม่นยำเพียงครั้งเดียว (หรือระดับน้ำตาลในเลือดตามที่รู้จักกันในทางการแพทย์) เพื่อให้ผู้คนทราบว่าพวกเขาอยู่ในช่วงที่ดีต่อสุขภาพที่ต้องการบ่อยเพียงใด (ประมาณ 70-180 มก. / เดซิลิตร)

ใช้ข้อมูลการตรวจวัดระดับน้ำตาลอย่างต่อเนื่อง (CGM) เพื่อ "นับ" ระยะเวลาที่แท้จริงในแต่ละวันที่ผู้ป่วยโรคเบาหวาน (PWD) อยู่ในขอบเขตการควบคุมที่ต้องการโดยแสดงเป็นชั่วโมงและนาทีโดยเฉลี่ยในช่วงเวลาใด ๆ ของวันสัปดาห์หรือเดือน .

ซึ่งแตกต่างอย่างมากจากการวัดการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดแบบ "มาตรฐานทองคำ" ที่คนพิการส่วนใหญ่คุ้นเคยคือการทดสอบ A1C ในความเป็นจริงการทดสอบนั้นมีเพียงไฟล์ เฉลี่ย ระดับน้ำตาลในเลือดในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมาซึ่งไม่ดีในการสะท้อนการเปลี่ยนแปลงและไม่ได้วัดความแปรปรวน นั่นหมายความว่าผล A1C ที่“ ดี” ที่ 6 ถึง 7 เปอร์เซ็นต์อาจไม่มีอะไรมากไปกว่าจุดกึ่งกลางระหว่างระดับน้ำตาลในเลือดสูงและต่ำอย่างรุนแรงในแต่ละวันในช่วงหลายเดือน

นี่เป็นปัญหาเนื่องจากการวิจัยที่เพิ่มขึ้นแสดงให้เห็นว่าความแปรปรวนอาจมีส่วนสำคัญในผลลัพธ์ของโรคเบาหวานที่ไม่ดีพอ ๆ กับระดับน้ำตาลในตัวเอง

ในทางกลับกัน TIR สะท้อนถึงจำนวนชั่วโมงจริงที่คนพิการยังคงอยู่ในช่วงระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีในช่วงเวลาที่กำหนด

ประวัติย่อของการเคลื่อนไหว“ Beyond A1C”

อดัมบราวน์ผู้ให้การสนับสนุนโรคเบาหวานประเภท 1 ขณะนี้ทำหน้าที่เป็นผู้จัดการโปรแกรมการเข้าถึงตลาดสำหรับ บริษัท ข้อมูลเบาหวานที่ไม่แสวงหาผลกำไร Tidepool ให้เครดิตการทดลองทางคลินิกของ JDRF ตั้งแต่ปี 2008 สำหรับ "วาง CGM บนแผนที่" ซึ่งนำไปสู่การผลักดันในการรับรู้และใช้ TIR ในที่สุด .

ผู้ให้การสนับสนุนโรคเบาหวานเบื่อหน่ายกับการให้ความสำคัญกับ A1C ซึ่งไม่คำนึงถึงคุณภาพชีวิตมากนักจึงเริ่มแคมเปญที่เรียกว่า Beyond A1C ซึ่งนำโดยมูลนิธิ diaTribe ซึ่งบราวน์ทำงานอยู่ในขณะนั้น

มันอธิบายข้อ จำกัด ของ A1C ว่าเป็นเมตริกขนาดเดียวที่เหมาะกับทุกคน:“ มันไม่สามารถจับผลลัพธ์ที่สำคัญอื่น ๆ ที่มีความสำคัญต่อผู้ป่วยโรคเบาหวานในแต่ละวันได้ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ) อาจถึงแก่ชีวิตได้ แต่ A1C ไม่ได้บอกอะไรเราเกี่ยวกับเรื่องนี้ การบำบัดใหม่ ๆ อาจช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้อย่างมาก แต่การปรับปรุงเหล่านั้นไม่จำเป็นต้องแสดงเป็นค่า A1C เสมอไป คนสองคนสามารถมีค่า A1C เท่ากัน แต่ใช้เวลาที่แตกต่างกันอย่างมากกับค่าน้ำตาลในเลือดที่สูงและต่ำ”

นอกเหนือจาก A1C ได้เรียกร้องให้มีแนวทางใหม่: "จากการปรับปรุงล่าสุดในความแม่นยำของอุปกรณ์ตรวจจับกลูโคสเมตริกของเราจะต้องสะท้อนข้อมูลเพิ่มเติมที่การตรวจสอบระดับน้ำตาลให้"

การตรวจสอบ TIR เป็นมาตรการผลลัพธ์ที่ยอมรับโดยสถานประกอบการทางการแพทย์เป็นเรื่องที่ต้องใช้เวลานานซึ่งรวมถึงเทคโนโลยีที่ได้รับการปรับปรุงจาก บริษัท ต่างๆเช่น Abbott, Dexcom และ Medtronic การวิจัยทางคลินิกใหม่ และการประชุมระหว่างสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์และผู้พิการที่ทำให้เกิดฉันทามติระหว่างประเทศ ภายในปี 2019 มาตรฐานการดูแลของ American Diabetes Association (ADA) ได้รวมเป้าหมาย TIR เป็นครั้งแรก

เป้าหมาย TIR คืออะไร?

มาตรฐาน ADA ปัจจุบันบันเดิล TIR กับเมตริกที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดอีกสองตัว ได้แก่ Time Below Range (TBR) และ Time Above Range (TAR) เมตริกทั้งสามนี้รวมกันเป็นภาพความเสี่ยงที่สมบูรณ์มากกว่าที่ A1C หรือมาตรการอื่น ๆ ก่อนหน้านี้สามารถทำได้ในเอกสารมาตรฐาน ADA เขียนว่า“ เป้าหมายหลักในการควบคุมระดับน้ำตาลอย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยคือการเพิ่ม TIR ในขณะที่ลด TBR”

กล่าวอีกนัยหนึ่งคือหมดเวลาสูงสุดในช่วงที่ดีต่อสุขภาพ (และมีความสุข) โดยไม่มีน้ำตาลกลูโคสต่ำ

ช่วงแห่งความสุขของ TIR คืออะไรกันแน่? ขึ้นอยู่กับว่าคุณเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หรือ 2 บวกกับอายุของคุณ อ้าวแล้วท้องเหรอ? และถึงแม้จะมีหมวดหมู่ที่ครอบคลุมเหล่านี้ ADA ก็ยังตั้งเป้าหมาย "ส่วนบุคคลเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยโรคเบาหวานแต่ละคน" แต่สำหรับคนส่วนใหญ่เป้าหมายคือ TIR 70 เปอร์เซ็นต์ของช่วงเวลาระหว่างระดับน้ำตาลในเลือด 70-180 มก. / dL ซึ่งสอดคล้องกับผลลัพธ์ A1C แบบเก่าที่ร้อยละ 7

แพทย์เรียนรู้เกี่ยวกับ TIR อย่างไร

ADA ไม่ได้ยืนอยู่เพียงลำพัง เป้าหมายใหม่ของพวกเขาได้รับการรับรองโดย American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) และโดย European Association for the Study of Diabetes (EASD) รวมถึงองค์กรทางการแพทย์อื่น ๆ

ในขณะเดียวกัน JDRF ยังคงรักษา TIR ไว้บนแผนที่และยังคงเผยแพร่ต่อไป ดร. แอรอนโควาลสกีซีอีโอขององค์กรกล่าวว่า“ ความสามารถในการวัดระยะเวลาในช่วงด้วยเครื่องตรวจน้ำตาลแบบต่อเนื่องได้รับการเปลี่ยนแปลงสำหรับโรคเบาหวานประเภท 1” เขากล่าวว่าตอนนี้องค์กรได้ผสานรวม“ ในทุกด้าน” ของกิจกรรมของพวกเขาซึ่งรวมถึง“ การวิจัยการพัฒนายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ตลอดจนการดูแลและการศึกษาทางคลินิก”

ทั้งหมดที่กล่าวมาก็ยังยากที่จะวัดว่าแพทย์อย่างกว้างขวางนำ TIR มาใช้ในการปฏิบัติทางคลินิกอย่างไรโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระดับปฐมภูมิซึ่งการรักษาโรคเบาหวานส่วนใหญ่เกิดขึ้น หากรูปแบบที่ผ่านมาของ A1C เป็นแนวทางใด ๆ เราอาจไม่เห็นการใช้ TIR อย่างแพร่หลายในฐานะหมายเลขแนวทางสำหรับการออกแบบการบำบัดการนำไปใช้และการปรับแต่งจนกว่า TIR จะถูกนำไปใช้อย่างกว้างขวางโดย บริษัท ประกันสุขภาพรายใหญ่ (หรือที่เรียกว่าผู้จ่ายเงิน)

วิธีที่นักการศึกษาโรคเบาหวานใช้ TIR

ในขณะเดียวกันในขณะที่นักการศึกษาโรคเบาหวาน (ปัจจุบันเรียกอย่างเป็นทางการว่า Diabetes Care and Education Specialists) ได้ใช้ A1C และข้อมูลกลูโคมิเตอร์ในอดีตเพื่อช่วยให้ผู้พิการเข้าใจว่าการควบคุมเบาหวานของพวกเขาเป็นอย่างไรหลายคนกำลังใช้ TIR

Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) ที่เปลี่ยนชื่อใหม่เสนอหลักสูตรการฝึกอบรมในหัวข้อนี้และช่วยให้สมาชิกมีข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ TIR ที่เพิ่มมากขึ้นเป็นเกณฑ์มาตรฐานที่เป็นไปได้ผ่านบทความต่างๆในสิ่งพิมพ์ของตน

แต่ไม่ว่าแพทย์และนักการศึกษาจะใช้เวลานานแค่ไหนในการใช้มาตรการนี้ผู้พิการสามารถใช้ - และกำลังใช้ - TIR ในชีวิตประจำวันของพวกเขาได้ในขณะนี้

TIR ช่วยผู้ป่วยเบาหวานได้อย่างไร

Frank Westermann หนึ่งในผู้ก่อตั้ง mySugr แพลตฟอร์มข้อมูลเบาหวานกล่าวว่า“ สิ่งที่ยอดเยี่ยมเกี่ยวกับ TIR คือความเรียบง่าย ในฐานะคนพิการคุณรู้จักช่วง "สุขภาพดี" และเป็นแนวคิดง่ายๆในการสื่อสารว่าคุณมีสุขภาพดีเหมือนคนทั่วไปเมื่อคุณอยู่ในช่วงเหล่านี้ นอกจากนี้ยังเป็นตัวบ่งชี้แบบเรียลไทม์ที่เราทุกคนสามารถค้นหาได้” แทนที่จะรอผล A1C สี่ครั้งต่อปี ในประเด็นสุดท้ายนั้น Westermann ยกย่องสิ่งที่เขาเรียกว่า

ผู้พิการสามารถตรวจสอบ TIR บนซอฟต์แวร์ CGM ได้โดยไม่จำเป็นต้องไปที่สำนักงานแพทย์ มันอยู่ด้านหน้าและตรงกลางในแอพมือถือ CLARITY ของ Dexcom ตีตรงกลางรายงานการประเมินและความคืบหน้าของ Medtronic CareLink นำเสนอบนแดชบอร์ดของแอพ Tandem t: connect และมีการนำเสนอใน D-apps ของบุคคลที่สามเช่น mySugr

ไม่ต้องกังวลที่จะดูรายงาน? ระบบของ Dexcom สามารถส่งข้อความอัปเดตรายสัปดาห์เกี่ยวกับ TIR ของคุณพร้อมทั้งบันทึกว่ามีการเปลี่ยนแปลงอย่างไรจากสัปดาห์ก่อน

เมื่อพูดถึงรายงาน TIR แตกต่างจาก Ambulatory Glucose Profile (AGP) อย่างไร? AGP เป็นความพยายามในมาตรฐานอุตสาหกรรมในการนำเสนอข้อมูล CGM สำหรับทั้งแพทย์และผู้พิการ มีข้อมูลค่อนข้างน้อยในรายงาน AGP ซึ่งรวมถึง - ที่ด้านขวาบน - กราฟ TIR ดังนั้น TIR จึงเป็นส่วนหนึ่งและพัสดุของ AGP ไม่ใช่สิ่งทดแทน

ทำไมคนพิการถึงมองว่า TIR เป็น“ ตัวเปลี่ยนเกม”

ดร. รอยเบ็คผู้อำนวยการมูลนิธิเพื่อการวิจัยด้านสุขภาพของ Jaeb Center กล่าวว่า“ TIR ดูเหมือนจะตอบสนองต่อผู้ป่วยโรคเบาหวานมากกว่าค่าน้ำตาลกลูโคสหรือเวลาที่อยู่ในช่วงที่สูงกว่าค่าเฉลี่ย”

เขาคิดว่าความจริงที่ว่า TIR แสดงเป็นเปอร์เซ็นต์ของเวลาทำให้ข้อมูล“ เข้าใจได้ง่ายขึ้น” กว่าการวัดการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดก่อนหน้านี้และผู้คนชอบข้อความเชิงบวกที่เพิ่มขึ้นใน TIR เป็นสิ่งที่ดี - แทนที่จะดิ้นรนกับ ภารกิจเก่าแก่หลายทศวรรษในการแสวงหาตัวเลขที่ต่ำกว่าชั่วนิรันดร์

ในขณะเดียวกันผู้สนับสนุนและผู้เชี่ยวชาญด้านเทคโนโลยี D Brown ชอบวิธีที่ TIR สามารถปรับใช้งานได้ด้วยตนเอง “ ฉันคิดว่า TIR เป็นวิธีที่จะตอบว่า“ เบาหวานของฉันทำงานอะไรได้ดี? ไม่ทำงานอะไร สิ่งที่ควรเปลี่ยนแปลง? การเปลี่ยนแปลงที่ฉันเพิ่งทำไปมีผลกระทบจริงหรือไม่ ’เนื่องจากคุณสามารถวัด TIR ได้ตลอดเวลาจึงเหมาะกับการตอบคำถามประเภทนี้มากกว่า A1C”

ผู้สนับสนุนโรคเบาหวานนักเขียนและ Kelly Kunik ประเภท 1 ในระยะยาวเห็นด้วย เธอบอกว่า“ TIR เป็นตัวเปลี่ยนเกมสำหรับฉัน” เธอใช้ปั๊มแบบไม่มีท่อ Omnipod, Dexcom G6 CGM และโฮสต์ของเทคโนโลยีการติดตามข้อมูลที่สนับสนุนรวมถึง Glooko และ CLARITY เธอท้าทายตัวเองเพื่อบรรลุเป้าหมาย ADA ที่ 70 เปอร์เซ็นต์ TIR เป็นเวลา 99 วันหลังจากการคืบของ A1C ในระยะยาว ในช่วงเริ่มต้นของการท้าทาย TIR ของเธอในช่วง 3 เดือนก่อนหน้านี้อยู่ที่ 57 เปอร์เซ็นต์

เธอบอกว่าเธอทำงานร่วมกับทีมแพทย์ตลอดการท้าทายอัปโหลดข้อมูลและเปลี่ยนแปลงการตั้งค่าเครื่องสูบน้ำ ในตอนแรก Kunik ตรวจสอบ TIR ของเธอ“ เกือบทุกวัน” และใช้ข้อมูลเพื่อสร้างสิ่งที่เธอเรียกว่า“ การปรับแต่งอาหาร”

Kunik กล่าวว่าในระหว่างกระบวนการนี้เธอ“ ฉลอง” การปรับปรุงแต่ละเปอร์เซ็นต์ แต่ระวังอย่าเอาชนะตัวเองถ้าเธอมีช่วงเวลาที่ไม่ดีขึ้น ถึงกระนั้นเธอก็สารภาพว่าวันที่อยู่นอกขอบเขตนั้นน่ารำคาญและบางครั้งเธอก็“ โกรธอย่างจริงจัง” ด้วยซ้ำ

“ แต่ฉันตระหนักว่าช่วงเวลาที่กราฟระดับน้ำตาลในเลือดของฉันเต็มไปด้วยความแปรปรวนนั้นเกิดขึ้นน้อยลง” Kunik กล่าว ความคิดเชิงบวกของเธอช่วยให้เธอหลีกเลี่ยงการขุดแร่ที่มีศักยภาพที่ใหญ่ที่สุดแห่งหนึ่งของ TIR: มุ่งเน้นไปที่ไม้เท้าไม่ใช่แครอท

ในการศึกษาที่ตีพิมพ์ในวารสาร โรคเบาหวานทางคลินิก ในฤดูใบไม้ผลิปี 2018 นักวิจัยพบว่า "ผู้ตอบแบบสำรวจมีแนวโน้มที่จะรับรู้ความสำเร็จในการบำบัดมากกว่าในการป้องกันผลลัพธ์ที่เป็นลบในช่วงเวลามากกว่าการให้ผลลัพธ์ในช่วงเวลาที่เป็นบวก"

Kunik เป็นอย่างไรในแผน 99 วันของเธอ? เธอรายงานว่าโดยมุ่งเน้นไปที่ TIR เธอปรับปรุงจาก 57 เป็น 84 เปอร์เซ็นต์โดยมีเพียง 1 เปอร์เซ็นต์ในช่วงต่ำ TBR นั้น A1C แบบเก่าของเธอลดลงมากพอที่จะทำให้แพทย์ด้านต่อมไร้ท่อยิ้มได้ Kunik กล่าวว่าสำหรับเธอ“ การมุ่งเน้นไปที่ TIR วันละครั้งนั้นง่ายกว่าการมุ่งเน้นไปที่ A1C ที่ดีเป็นเวลา 3 เดือนเป็นอย่างมาก”

การวัดน้ำตาลกลูโคสมาตรฐานทองคำในอนาคต?

แล้ว TIR จะมาแทนที่ A1C ในอนาคตหรือไม่? บราวน์คิดอย่างนั้นพูดว่า“ มัน ควร แทนที่ A1C! สำหรับฉันคำถามเดียวคือ เมื่อไหร่.” ในความคิดของเขา TIR ทำ“ ทุกอย่างที่ A1C ทำ” รวมทั้ง“ เมตริกอื่น ๆ ที่ยอดเยี่ยมและสำคัญมาก”

เขาเห็นว่ามีการเร่งความเร็วในการนำไปใช้อย่างกว้างขวางแม้ว่าสิ่งที่ใหญ่ที่สุดคือการขาด "การเข้าถึง CGM ในวงกว้างสำหรับทุกคนที่เป็นโรคเบาหวาน" รวมถึงประเภทที่ 1 ประเภทที่ 2 และแม้แต่คนที่เป็นโรค prediabetes

ไม่มี CGM ไม่มี TIR คุณต้องการอดีตเพื่อรับสิ่งหลัง

การกระแทกความเร็วอื่น ๆ ที่ Brown เห็น ได้แก่ ความจำเป็นในการศึกษาทางคลินิกและการวิจัยเพิ่มเติม เขาต้องการดูการศึกษาเกี่ยวกับเศรษฐศาสตร์สุขภาพของ TIR โดยกล่าวว่า“ การปรับปรุง TIR ช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลได้มากแค่ไหน? ค่ารักษาพยาบาลรายปีของคนที่มี TIR 60 เปอร์เซ็นต์เทียบกับ 70 เปอร์เซ็นต์คืออะไร? ระบบของเราควรจ่ายเท่าไหร่สำหรับการปรับปรุง TIR ร้อยละ X” นอกจากนี้เขายังสงสัยว่าระดับของ TIR จะเชื่อมโยงกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพในระยะยาวที่ดีขึ้น

COVID-19 กำลังเปลี่ยนแปลงสิ่งต่างๆอย่างไร

ในขณะเดียวกันการทดสอบ A1C แบบดั้งเดิมต้องใช้การเจาะเลือดที่ห้องปฏิบัติการหรือการทดสอบด้วยนิ้วที่ตำแหน่งทางคลินิก ในช่วงเวลา COVID-19 นี้ผู้พิการมีความเสี่ยงสูงที่จะป่วยเป็นโรคร้ายแรงหากติดเชื้อไวรัสหลายคนไม่เต็มใจที่จะเข้ารับการตรวจ A1C ในคลินิกรายไตรมาสและแพทย์หลายคนไม่เต็มใจที่จะให้ผู้ป่วยเบาหวานเข้ารับการรักษาพยาบาล สภาพแวดล้อมเช่นกัน

เข้าสู่ TIR เป็น "การประชุม Zoom ของการทดสอบการควบคุมเบาหวาน" ข้อมูล CGM สามารถอัปโหลดได้อย่างปลอดภัยจากระยะไกลทำให้ทั้งคนพิการและทีมแพทย์ของพวกเขามีวิธีวัดการควบคุมโรคเบาหวานแบบไม่สัมผัส เช่นเดียวกับที่ไวรัสได้บังคับให้เกิดการเปลี่ยนแปลงมากมายในสังคมอย่างรวดเร็วดังนั้นการเร่งการนำ TIR มาใช้มากกว่า A1C

หนึ่งวันในเวลา

Kunik ซึ่งตอนนี้เหลือเวลาหกเดือนจากความท้าทายเดิม 99 วันของเธอยังคงให้ความสำคัญกับ TIR เธอบอกว่าในขณะที่ความรู้เรื่อง“ น้ำหนักของ [เบาหวาน] หนักขึ้นอย่างไม่น่าเชื่อ” เธอพบว่า TIR“ หนักใจน้อยกว่า” สำหรับเธอในการประมวลผลมากกว่าวิธีอื่น ๆ ในการควบคุมโรคเบาหวานและมันรวมเข้ากับชีวิตจริงของเธอได้ดีกว่า

“ ฉันกำลังรับมันวันละ TIR วันละหนึ่งครั้ง” Kunik กล่าว“ เพราะมันใช้ได้ผลกับฉัน”