การทำความเข้าใจรายการยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare: ครอบคลุมอะไรบ้าง?

• รายชื่อยาที่ครอบคลุมของ Medicare หรือที่เรียกว่าตำรับยาครอบคลุมทั้งชื่อทางการค้าและยาสามัญที่ต้องสั่งโดยแพทย์ภายใต้แผน Medicare Part D และ Medicare Advantage
• ยาที่ได้รับความคุ้มครองจะจัดเรียงตามราคาในระดับหรือระดับ Generics อยู่ในระดับต่ำสุด
• ความครอบคลุมและรายการยาแตกต่างกันไปในแต่ละแผน
• แผนสามารถเปลี่ยนยาที่ครอบคลุมในสูตรของพวกเขาในระหว่างปีได้หากปฏิบัติตามคำแนะนำของ Medicare
• แผน Part D บางแผนเสนอราคา 35 เหรียญต่อเดือนสำหรับอินซูลินบางยี่ห้อ

Medicare Part D เป็นแผน Medicare ที่เสนอโดย บริษัท ประกันเอกชนสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ แผนแต่ละแผนพัฒนารายการยาที่เรียกว่า formularies สำหรับยาที่พวกเขาครอบคลุม

เมดิแคร์มีกฎว่าแผนทั้งหมดต้องครอบคลุมยา“ คลาสที่ได้รับการป้องกัน” บางประเภท อย่างไรก็ตามจากแผนสู่แผนคุณอาจเห็นความแตกต่างใน:

• แผนสูตรของยาที่ครอบคลุม (ชื่อทั่วไปและชื่อแบรนด์)
• แผนพรีเมี่ยม
• copays

แผนอาจมีข้อกำหนดเฉพาะสำหรับสถานที่ที่คุณสามารถซื้อยาได้ตลอดจนข้อ จำกัด อื่น ๆ นี่จึงเป็นความคิดที่ดีที่จะเปรียบเทียบแผนเพื่อค้นหาตัวเลือกที่ดีที่สุดสำหรับความต้องการของคุณ

ในบทความนี้เราจะอธิบายรายชื่อยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ของ Medicare และช่วยให้คุณเข้าใจวิธีที่ดีที่สุดในการเลือกแผน Part D

รายการยาของ Medicare คืออะไร?

แผน Medicare Part D ทั้งหมดเสนอความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์ผ่านทางสูตร เนื่องจากอาจมียาหลายชนิดในประเภทเดียวหรือหลายประเภทแต่ละแผนจึงตัดสินใจกำหนดสูตรของตนเองหรือรายการยาที่ครอบคลุม

บางแผนอาจเสนอยาสามัญมากกว่าและจะมีเบี้ยประกันภัยและโคเพย์ที่ต่ำกว่า แผนอื่น ๆ อาจเสนอตัวเลือกยาเพิ่มเติมในสูตรของพวกเขา

เมื่อระดับยาสูงขึ้นค่า copay ของคุณสำหรับยาจะเพิ่มขึ้น แผนพรีเมี่ยมที่สูงขึ้นอาจมีตัวเลือกเพิ่มเติมสำหรับยาแต่ละประเภทในสูตร

ทั้งแผน Medicare Part D และแผน Medicare Advantage Part D (MAPD) ​​มีรายการยาที่เฉพาะเจาะจงสำหรับแผนของพวกเขา

รายการยาของ Medicare ช่วยควบคุมต้นทุนยาตามใบสั่งแพทย์ได้อย่างไร

แผนใบสั่งยาของ Medicare ใช้รายการยาหรือสูตรยาเพื่อลดต้นทุนยา สิ่งนี้ช่วยให้ผู้ลงทะเบียน Medicare เลือกแผนที่ตรงกับความต้องการส่วนบุคคลและประหยัดเงิน

โดยทั่วไปแล้ว formularies ทำได้โดยการเพิ่มการใช้ยาทั่วไป การศึกษาแผน Medicare Part D ในปี 2014 พบว่าสิ่งต่อไปนี้มีส่วนทำให้มีการใช้ยาทั่วไปในปริมาณที่สูงขึ้น:

• การอนุมัติล่วงหน้าตามแผนใบสั่งยาของ Medicare
• ข้อกำหนดของ Medicare
• ต้นทุนที่สูงขึ้นสำหรับยาแบรนด์เนม

รายการยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare ยังช่วยลดค่าใช้จ่ายโดย:

• การต่อรองราคายาเฉพาะในตำรับยากับผู้ผลิตยาแต่ละราย
• การจัดเรียง formularies ในระดับหรือระดับโดยมี generics ที่มีราคาต่ำกว่าในระดับต่ำสุด
• กีดกันการใช้ยานอกสูตรโดยเรียกเก็บเงินเต็มราคาสำหรับยาที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดเว้นแต่จะมีข้อยกเว้นเนื่องจากความจำเป็นทางการแพทย์

บางครั้งรายการยาอาจ จำกัด ว่ามียาชนิดใดบ้างและส่งผลต่อค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณ

ไม่ใช่ทุกแผนจะมียาทุกชนิดจากชั้นเรียนหรือหมวดหมู่ในสูตรยา อาจมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นในการรับยาหากไม่ได้รับการแนะนำ

Formularies ยังสามารถเปลี่ยนแปลงได้ในระหว่างปีหากมีข้อมูลใหม่ (เช่นยาถือว่าไม่ปลอดภัย) หรือยาใหม่ (ชื่อแบรนด์หรือยาสามัญ) ได้รับการอนุมัติ

การประหยัดอินซูลิน: ส่วน D รุ่นออมอาวุโส

ในเดือนมีนาคม 2020 CMS ได้ประกาศโครงการใหม่สำหรับแผนทางเลือกที่ปรับปรุงส่วน D ที่เข้าร่วมเพื่อช่วยลดค่าใช้จ่ายอินซูลินที่ไม่ต้องจ่ายออกนอกกระเป๋า โปรแกรมแคปจ่ายเงินสูงสุด $ 35 สำหรับการจัดหา insulins ที่หลากหลายเป็นเวลาหนึ่งเดือน

ตัวอย่างเช่นหากมียาสามัญของแบรนด์ที่ได้รับความคุ้มครองแผนสามารถเปลี่ยนสูตรยาเพื่อเปลี่ยนเป็นยาสามัญได้โดยอัตโนมัติ

อย่างไรก็ตามหากการเปลี่ยนแปลงยาจะส่งผลกระทบต่อคุณแผนจะต้องแจ้งให้คุณทราบเป็นลายลักษณ์อักษรอย่างน้อย 30 วันก่อนที่จะมีการเปลี่ยนแปลงสูตรและจัดหายาเดิมให้ 30 วัน

คุณสามารถค้นหาแผนสำหรับรายการยาทั้งหมดหรือค้นหายาเฉพาะตามชื่อ คุณยังสามารถค้นหาแผนบริการที่มีอยู่ในรหัสไปรษณีย์ของคุณ แผนจะแสดงค่าใช้จ่ายเช่นเบี้ยประกันภัยค่าลดหย่อนระดับยาและโคเปย์ตามปริมาณ (เช่น 30 วันเทียบกับ 90 วัน)

เคล็ดลับในการค้นหาแผนใบสั่งยาของ Medicare

• ไปที่เว็บไซต์ของแผนและค้นหาเครื่องมือค้นหาแผนส่วน D หรือค้นหาตามชื่อยาตามรัฐของคุณ
• โทรหาแผนโดยตรง (คุณสามารถโทรไปที่ 800-MEDICARE) หรือติดต่อโครงการความช่วยเหลือด้านการประกันสุขภาพของรัฐเพื่อช่วยคุณค้นหาแผน
• ตรวจสอบรายการยาของแผนหรือสูตรยาตามสถานที่ที่คุณอาศัยอยู่ร้านขายยาที่คุณใช้และยาที่คุณทาน
• ค้นหาทั้งแผน Part D แบบสแตนด์อะโลนและแผน Medicare Advantage Part D

ข้อมูลแผนสูตรจะรวมถึง:

• ชื่อยา (ชื่อแบรนด์หรือยาสามัญ)
• ระดับของยาอยู่ภายใต้เพื่อช่วยให้คุณมีข้อมูลค่าใช้จ่าย
• หมายเหตุเกี่ยวกับข้อกำหนดพิเศษใด ๆ

ข้อกำหนดพิเศษเหล่านี้อาจรวมถึง:

• ข้อกำหนดการอนุญาตก่อน
• ขีด จำกัด ปริมาณ
• ข้อกำหนดในการบำบัดแบบขั้นตอนซึ่งเป็นเวลาที่แผนกำหนดให้คุณต้องลองใช้ยาที่มีราคาถูกกว่าก่อนที่จะครอบคลุมยาที่มีราคาแพงกว่า

ดูบทความนี้เพื่อดูตัวอย่างแผน Medicare Part D ของ บริษัท หนึ่ง

ระดับยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare คืออะไร?

สูตรของแผน Part D แต่ละแผนจะถูกจัดกลุ่มเป็นระดับหรือระดับของยาที่ครอบคลุมและขึ้นอยู่กับค่ายา

ชั้นจัดเรียงจากยาสามัญราคาถูกไปจนถึงยาที่มีราคาแพงที่สุด สำเนาจะขึ้นอยู่กับระดับของยาที่อยู่ภายใต้

แผนแตกต่างกันไปตามสูตรและวิธีจัดการระดับของพวกเขา ยาชนิดเดียวกันอาจอยู่ในระดับที่แตกต่างกันสำหรับแผนต่างๆ

ดังนั้นเมื่อคุณเลือกแผนสิ่งสำคัญคือต้องดูว่ายาของคุณอยู่ในระดับใดเพื่อประมาณค่าใช้จ่ายสำหรับยา จำไว้ว่าคุณยังต้องจ่าย:

• เบี้ยประกันภัย
• หักลดหย่อน
• ประกันเหรียญ
• ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ สำหรับชิ้นส่วน Medicare

แผนส่วนใหญ่มีสี่ระดับโดยมียาที่จัดเรียงจากต่ำสุดไปสูงสุดสำหรับการแบ่งปันค่าใช้จ่าย ตัวอย่างเช่นระดับอาจเป็น:

• ระดับที่ 1: ยาสามัญราคาประหยัด ไม่มี copay หรือ copay ต่ำ
• ระดับ 2: ยาชื่อแบรนด์ (ต้องการแผน); copay ระดับกลาง
• ระดับที่ 3: ยาชื่อแบรนด์ราคาสูงกว่า (แผนไม่ต้องการ); copay ที่สูงขึ้น
• ระดับพิเศษ: ยาที่มีราคาสูงที่สุดพร้อมด้วย copay และ coinsurance ที่สูง

ยาใดบ้างที่อยู่ในรายการยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare?

แม้ว่าแผนจะมีรายการยาแต่ละแผน แต่แผนทั้งหมดต้องเสนอทางเลือกตามกฎของ Medicare ทุกแผนต้องครอบคลุมยาอย่างน้อยสองรายการจากยาที่แพทย์สั่งบ่อยที่สุด

นี่คือตัวอย่างของยาสามัญที่กำหนดโดยทั่วไป:

• lisinopril สำหรับความดันโลหิตสูง
• simvastatin สำหรับคอเลสเตอรอล
• metformin สำหรับโรคเบาหวาน
• azithromycin สำหรับการติดเชื้อ

นอกจากนี้คุณยังสามารถเลือกระหว่างแผน Part D แบบสแตนด์อะโลนที่มีเพียงความครอบคลุมของยาหรือเลือกแผน Medicare Advantage ที่ให้ประโยชน์ที่กว้างขึ้นรวมถึงความครอบคลุมของยา

แผน Part D ทั้งหมดต้องเสนอความครอบคลุมพื้นฐานของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ "ระดับที่ได้รับการคุ้มครอง" ทั้งหกประเภทนี้:

• เอชไอวี
• โรคมะเร็ง
• ยากดภูมิคุ้มกัน
• ยารักษาโรคจิต
• ยาซึมเศร้า
• ยากันชัก

แผน Medicare Part D ไม่ครอบคลุม:

• ยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์
• การรักษาภาวะเจริญพันธุ์
• หย่อนสมรรถภาพทางเพศ
• ยาลดผมร่วง
• ยาที่เกี่ยวข้องกับน้ำหนัก
• ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารเช่นวิตามิน

ส่วนใดของ Medicare ที่จะใช้รายการยาของ Medicare?

• ส่วน A เสนอความคุ้มครองประกันโรงพยาบาลพร้อมความคุ้มครองยาสำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาล
• ส่วน B ครอบคลุมบริการทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยนอกรวมถึงการดูแลป้องกันวัคซีนบางชนิดและยาฉีดบางชนิดที่ได้รับจากผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ
• ส่วน C (Medicare Advantage) เสนอการประกันภัยที่ครอบคลุม ต้องครอบคลุมบริการเดียวกันกับ Medicare ดั้งเดิม (ส่วน A และ B) และมีความคุ้มครองแยกต่างหากสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ทันตกรรมการมองเห็นและสิทธิประโยชน์พิเศษอื่น ๆ แผนการที่นำเสนอทั้งหมดใช้ formularies เพื่อแสดงรายการยาที่ครอบคลุม
• ส่วน D คือความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์โดยมีแผนโดยใช้สูตรเพื่อกำหนดความครอบคลุมและค่าใช้จ่ายของแผน
• แผนอาหารเสริม Medicare (Medigap) ช่วยในการจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่เกี่ยวข้องกับแผนส่วน A และส่วน B ของแผน Medigap ที่นำเสนอหลังปี 2549 ไม่ได้ให้ความคุ้มครองยา

ใครบ้างที่มีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare

คุณมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองด้านยาของ Medicare ภายใต้ส่วน D หรือภายใต้แผน Medicare Advantage หากคุณลงทะเบียนใน Medicare Part A หรือ B

คุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare ตั้งแต่ 3 เดือนก่อนวันเกิด 65 ปีและขยายไปถึง 3 เดือนหลังจากเดือนเกิดของคุณ

แม้ว่าการลงทะเบียนในส่วน D จะเป็นทางเลือก แต่คุณต้องมีความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์บางรูปแบบ วิธีนี้จะช่วยให้คุณหลีกเลี่ยงการจ่ายค่าปรับสำหรับการลงทะเบียนล่าช้าเมื่อคุณมีสิทธิ์

นอกจากนี้คุณยังตรวจสอบได้ว่าคุณมีสิทธิ์เข้าร่วมโปรแกรมความช่วยเหลือพิเศษของ Medicare เพื่อชำระเบี้ยประกันภัยค่าลดหย่อนและเงินร่วมหรือไม่

คุณจะลงทะเบียนใน Medicare เพื่อรับความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ได้อย่างไร?

เมื่อคุณอายุครบ 65 ปีและมีสิทธิ์ได้รับ Medicare คุณสามารถลงทะเบียนในส่วน A และ B ในช่วงการลงทะเบียนส่วน D จากนั้นคุณสามารถเลือกแผนส่วน D เพื่อช่วยในการครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ได้

เลือกแผนตาม:

• ความครอบคลุมของยาที่คุณใช้
• ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า
• เบี้ยประกันภัย
• มีร้านขายยาให้เลือกมากมาย

จำไว้ว่าคุณต้องลงทะเบียนในแผนทุกปี ดังนั้นหากแผนไม่ตรงตามความต้องการหรือความคาดหวังของคุณคุณสามารถเปลี่ยนไปใช้แผนอื่นได้ คุณไม่ได้ถูกขังอยู่ในแผนตลอดไป

คุณสามารถใช้เครื่องมือค้นหาแผนของ Medicare เพื่อค้นหา:

• แผน Medicare Part D
• แผน Medicare Advantage
• ส่วน D วางแผนกับ Medigap
• มีแผน Medigap ที่คุณอาศัยอยู่

คุณจะต้องแสดงหลักฐานว่าคุณได้ลงทะเบียนใน Medicare ดั้งเดิมเช่นหมายเลข Medicare ของคุณและวันที่เริ่มความคุ้มครองของคุณ

วันที่ลงทะเบียน Medicare

• ระยะเวลาการลงทะเบียนเริ่มต้น นี่คือหน้าต่าง 7 เดือนรอบวันเกิดครบรอบ 65 ปีของคุณเมื่อคุณสามารถสมัคร Medicare ได้ เริ่ม 3 เดือนก่อนเดือนเกิดของคุณรวมถึงเดือนเกิดของคุณและขยาย 3 เดือนหลังจากวันเกิดของคุณ ในช่วงเวลานี้คุณสามารถลงทะเบียนทุกส่วนของ Medicare ได้โดยไม่ต้องเสียค่าปรับ
• เปิดรับสมัคร (15 ตุลาคม - 7 ธันวาคม) ในช่วงเวลานี้คุณสามารถเปลี่ยนจาก Medicare ดั้งเดิม (ส่วน A และ B) เป็นส่วน C (Medicare Advantage) หรือจากส่วน C กลับไปใช้ Medicare ดั้งเดิมได้ คุณยังสามารถเปลี่ยนแผนส่วน C หรือเพิ่มลบหรือเปลี่ยนแผนส่วน D ได้
• ระยะเวลาการลงทะเบียนทั่วไป (1 มกราคม - 31 มีนาคม) คุณสามารถลงทะเบียน Medicare ได้ในช่วงเวลานี้หากคุณไม่ได้ลงทะเบียนในช่วงการลงทะเบียนครั้งแรก
• ช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษ หากคุณเลื่อนการลงทะเบียน Medicare ด้วยเหตุผลที่ได้รับอนุมัติคุณสามารถลงทะเบียนได้ในภายหลังในช่วงการลงทะเบียนพิเศษ คุณมีเวลา 8 เดือนนับจากวันสิ้นสุดความคุ้มครองหรือสิ้นสุดการจ้างงานในการสมัครโดยไม่มีค่าปรับ
• Medicare Advantage เปิดลงทะเบียน (1 มกราคม - 31 มีนาคม) ในช่วงเวลานี้คุณสามารถเปลี่ยนจากแผน Medicare Advantage หนึ่งไปเป็นแผนอื่นหรือกลับไปใช้ Medicare ดั้งเดิมได้ คุณไม่สามารถลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage ได้หากคุณมี Medicare ดั้งเดิมอยู่
• การลงทะเบียนส่วน D / ส่วนเสริมของ Medicare (1 เมษายน - 30 มิถุนายน) หากคุณไม่มี Medicare Part A แต่คุณลงทะเบียนในส่วน B ในช่วงการลงทะเบียนทั่วไปคุณสามารถลงชื่อสมัครใช้แผนยาตามใบสั่งแพทย์ของ Part D ได้
• การลงทะเบียน Medigap ระยะเวลา 6 เดือนนี้เริ่มหลังจากวันแรกของเดือนที่คุณสมัคร Medicare ดั้งเดิมหรือตั้งแต่วันเกิด 65 ปีของคุณ หากคุณพลาดช่วงเวลาการลงทะเบียนนี้คุณอาจไม่สามารถรับแผน Medigap ได้ หากคุณได้รับในภายหลังคุณอาจต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้น

ซื้อกลับบ้าน

• Medicare มีหลายส่วนที่ครอบคลุมความต้องการด้านสุขภาพและการแพทย์ที่แตกต่างกันเพื่อช่วยคุณประหยัดเงิน แต่ละข้อเสนอความครอบคลุมของยาตามข้อกำหนดของ Medicare แต่แผน Medicare Advantage และแผน Part D เสนอความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์ที่สมบูรณ์ที่สุด
• แผน Medicare Part D ทั้งหมดมีรายการยาที่เรียกว่า formularies ซึ่งระบุยาที่แผนครอบคลุม สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบยาค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าและวางแผนขีด จำกัด หรือข้อ จำกัด เมื่อเลือกตัวเลือกที่ดีที่สุดสำหรับคุณ
• Medicare เสนอเคล็ดลับในการเลือกแผนที่ดีที่สุดตามความต้องการในการใช้ยาของคุณตัวอย่างเช่นหากคุณทานยาพิเศษราคาแพงหรือต้องการได้รับความคุ้มครองที่ครอบคลุมด้วยแผน Part C
• Medicare ยังมีรายการแหล่งข้อมูลที่เป็นประโยชน์ตั้งแต่แผนกประกันของรัฐไปจนถึงองค์กรด้านการดูแลสุขภาพเพื่อช่วยคุณสำรวจความต้องการด้านการดูแลสุขภาพของคุณและรับคำตอบสำหรับคำถามด้านประกันและสุขภาพของคุณ