จดหมายปฏิเสธ Medicare: สิ่งที่ต้องทำต่อไป

• จดหมายปฏิเสธของ Medicare จะแจ้งให้คุณทราบถึงบริการที่จะไม่ครอบคลุมด้วยเหตุผลหลายประการ
• จดหมายมีหลายประเภทขึ้นอยู่กับเหตุผลในการปฏิเสธ
• จดหมายปฏิเสธควรมีข้อมูลเกี่ยวกับวิธีอุทธรณ์คำตัดสิน

คุณจะได้รับจดหมายปฏิเสธของ Medicare เมื่อ Medicare ปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับบริการหรือสินค้าหรือหากสินค้าบางรายการไม่ได้รับความคุ้มครองอีกต่อไป นอกจากนี้คุณยังจะได้รับจดหมายปฏิเสธหากคุณได้รับการดูแลและใช้สิทธิประโยชน์จนหมดแล้ว

หลังจากที่คุณได้รับจดหมายปฏิเสธคุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสินของ Medicare ขั้นตอนการอุทธรณ์จะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับว่าส่วนใดของความคุ้มครอง Medicare ของคุณถูกปฏิเสธ

มาดูเหตุผลที่คุณอาจได้รับจดหมายปฏิเสธและขั้นตอนต่างๆที่คุณสามารถดำเนินการได้อย่างละเอียดยิ่งขึ้น

เหตุใดฉันจึงได้รับจดหมายปฏิเสธจาก Medicare

เมดิแคร์อาจออกจดหมายปฏิเสธด้วยเหตุผลหลายประการ ตัวอย่างเหตุผลเหล่านี้ ได้แก่ :

• คุณได้รับบริการที่แผนของคุณไม่คิดว่าจำเป็นทางการแพทย์
• คุณมีแผน Medicare Advantage (ส่วน C) และคุณออกไปนอกเครือข่ายผู้ให้บริการเพื่อรับการดูแล
• ตำรับยาตามใบสั่งแพทย์ของคุณไม่รวมถึงยาที่แพทย์สั่ง
• คุณมาถึงขีด จำกัด ของจำนวนวันที่คุณอาจได้รับการดูแลในสถานพยาบาลที่มีทักษะ

เมื่อคุณได้รับจดหมายปฏิเสธจาก Medicare โดยปกติจะมีข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับวิธีอุทธรณ์คำตัดสิน เราจะดูรายละเอียดของกระบวนการอุทธรณ์ในบทความนี้

ประเภทของจดหมายปฏิเสธ

Medicare อาจส่งจดหมายปฏิเสธประเภทต่างๆให้คุณ ในที่นี้เราจะพูดถึงจดหมายทั่วไปสองสามประเภทที่คุณอาจได้รับ

ประกาศทั่วไปหรือประกาศเกี่ยวกับการไม่ครอบคลุมของ Medicare

คุณจะได้รับประกาศเกี่ยวกับการไม่ครอบคลุมของ Medicare หาก Medicare หยุดครอบคลุมการดูแลที่คุณได้รับจากสถานพักฟื้นผู้ป่วยนอกหน่วยงานด้านสุขภาพที่บ้านหรือสถานพยาบาลที่มีทักษะ บางครั้ง Medicare อาจแจ้งผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ติดต่อคุณ คุณต้องได้รับแจ้งอย่างน้อย 2 วันตามปฏิทินก่อนที่บริการจะสิ้นสุด

ประกาศเกี่ยวกับผู้รับผลประโยชน์ขั้นสูงของสถานพยาบาลที่มีทักษะ

จดหมายฉบับนี้จะแจ้งให้คุณทราบเกี่ยวกับบริการหรือรายการที่กำลังจะเกิดขึ้นในสถานพยาบาลที่มีทักษะซึ่ง Medicare จะไม่ครอบคลุม ในกรณีนี้ Medicare ถือว่าบริการไม่สมเหตุสมผลและจำเป็นทางการแพทย์ บริการนี้อาจถือเป็นการคุมขัง (ไม่เกี่ยวข้องกับการแพทย์) ซึ่งไม่ครอบคลุม

คุณอาจได้รับการแจ้งเตือนนี้หากคุณใกล้จะประชุมหรือเกินวันที่อนุญาตภายใต้ Medicare Part A

ประกาศเกี่ยวกับผู้รับประโยชน์ล่วงหน้าค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ

ประกาศนี้ได้รับเมื่อ Medicare ปฏิเสธบริการภายใต้ส่วน B ตัวอย่างของบริการและรายการที่อาจถูกปฏิเสธรวมถึงการบำบัดเวชภัณฑ์และการตรวจทางห้องปฏิบัติการบางประเภทที่ไม่ถือว่าจำเป็นทางการแพทย์

การแจ้งปฏิเสธความคุ้มครองทางการแพทย์ (ประกาศปฏิเสธแบบบูรณาการ)

ประกาศนี้มีไว้สำหรับผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare Advantage และ Medicaid ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมจึงเรียกว่า Integrated Denial Notice อาจปฏิเสธความคุ้มครองทั้งหมดหรือบางส่วนหรือแจ้งให้คุณทราบว่า Medicare กำลังหยุดดำเนินการหรือลดหลักสูตรการรักษาที่ได้รับอนุญาตก่อนหน้านี้

เคล็ดลับ

หากส่วนใดส่วนหนึ่งของจดหมายปฏิเสธของคุณไม่ชัดเจนสำหรับคุณคุณสามารถโทรติดต่อ Medicare ที่ 1-800-MEDICARE หรือติดต่อ บริษัท ประกันภัยของคุณเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม

ฉันจะยื่นอุทธรณ์ได้อย่างไร?

หากคุณรู้สึกว่า Medicare ทำผิดพลาดในการปฏิเสธความคุ้มครองคุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสิน ตัวอย่างของเวลาที่คุณอาจต้องการอุทธรณ์ ได้แก่ การปฏิเสธการอ้างสิทธิ์สำหรับบริการยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์การทดสอบหรือขั้นตอนที่คุณเชื่อว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์

วิธีที่คุณยื่นอุทธรณ์มักขึ้นอยู่กับว่าส่วนใดของ Medicare ที่อ้างสิทธิ์นั้นอยู่ภายใต้ คำแนะนำโดยย่อเกี่ยวกับเวลาและวิธีการส่งข้อเรียกร้อง:

เป็นส่วนหนึ่งของ Medicareเวลาแบบฟอร์มอุทธรณ์ขั้นตอนต่อไปหากการอุทธรณ์ครั้งแรกถูกปฏิเสธA (ประกันโรงพยาบาล)120 วันนับจากการแจ้งเตือนครั้งแรกMedicare Redetermination Form หรือโทร 800-MEDICAREดำเนินการพิจารณาใหม่ระดับ 2B (ประกันสุขภาพ)120 วันนับจากการแจ้งเตือนครั้งแรกMedicare Redetermination Form หรือโทร 800-MEDICAREดำเนินการพิจารณาใหม่ระดับ 2C (แผนประโยชน์)60 วันนับจากการแจ้งเตือนครั้งแรกแผน Medicare Advantage ของคุณจะต้องแจ้งให้คุณทราบถึงขั้นตอนการอุทธรณ์ คุณยังสามารถสมัครเพื่อรับการตรวจสอบแบบเร่งด่วนหากคุณต้องการคำตอบที่เร็วกว่า 30–60 วันส่งต่อไปยังการอุทธรณ์ระดับ 2 การอุทธรณ์ระดับ 3 ขึ้นไปจะได้รับการจัดการผ่านสำนักงานการพิจารณาและการอุทธรณ์ของ MedicareD (ประกันยาตามใบสั่งแพทย์)60 วันนับจากการกำหนดความคุ้มครองเบื้องต้นคุณสามารถขอข้อยกเว้นพิเศษจากแผนยาของคุณหรือขอการพิจารณาใหม่ (อุทธรณ์ระดับ 1) จากแผนของคุณขอให้พิจารณาใหม่เพิ่มเติมจากหน่วยงานตรวจสอบอิสระ

หากคุณมี Medicare Part C และไม่พอใจกับวิธีที่แผนของคุณปฏิบัติต่อคุณในระหว่างขั้นตอนการอุทธรณ์คุณสามารถยื่นเรื่องร้องเรียน (ร้องเรียน) กับโครงการความช่วยเหลือด้านการประกันสุขภาพของรัฐได้

อ่านขั้นตอนการอุทธรณ์แผนของคุณอย่างละเอียด โดยปกติจดหมายปฏิเสธของคุณจะมีข้อมูลหรือแม้แต่แบบฟอร์มที่คุณสามารถใช้ในการยื่นอุทธรณ์ได้ กรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วนรวมทั้งหมายเลขโทรศัพท์ของคุณและเซ็นชื่อของคุณ

ขอให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณช่วยในการอุทธรณ์ของคุณ ผู้ให้บริการของคุณสามารถให้คำชี้แจงว่าเหตุใดขั้นตอนการทดสอบรายการการรักษาหรือยาที่เป็นปัญหาจึงมีความจำเป็นทางการแพทย์ ผู้จัดหาอุปกรณ์ทางการแพทย์อาจสามารถส่งจดหมายที่คล้ายกันนี้ได้เมื่อจำเป็น

ฉันจะทำอะไรได้อีก?

หลังจากที่คุณได้รับจดหมายปฏิเสธ Medicare ของคุณและตัดสินใจที่จะอุทธรณ์โดยปกติแล้วการอุทธรณ์ของคุณจะต้องผ่านห้าขั้นตอน สิ่งเหล่านี้ ได้แก่ :

• ระดับ 1: การกำหนดใหม่ (อุทธรณ์) จากแผนของคุณ
• ระดับ 2: ตรวจสอบโดยหน่วยงานตรวจสอบอิสระ
• ระดับ 3: ตรวจสอบโดยสำนักงานการพิจารณาและอุทธรณ์ของ Medicare
• ระดับ 4: ตรวจสอบโดย Medicare Appeals Council
• ระดับ 5: การพิจารณาคดีโดยศาลแขวงของรัฐบาลกลาง (โดยปกติจะต้องเป็นข้อเรียกร้องที่เกินจำนวนเงินขั้นต่ำซึ่งคือ $ 1,670 สำหรับปี 2020)

การอ่านและทำความเข้าใจจดหมายปฏิเสธของคุณเป็นสิ่งสำคัญมากเพื่อหลีกเลี่ยงการปฏิเสธในขั้นตอนการอุทธรณ์ คุณยังสามารถดำเนินการอื่น ๆ เพื่อช่วยให้คุณทำสิ่งนี้ได้:

• อ่านกฎแผนของคุณอีกครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าคุณปฏิบัติตามกฎเหล่านั้นอย่างถูกต้อง
• รวบรวมการสนับสนุนให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้จากผู้ให้บริการหรือบุคลากรทางการแพทย์ที่สำคัญอื่น ๆ เพื่อสำรองข้อเรียกร้องของคุณ
• กรอกแบบฟอร์มแต่ละรายการอย่างรอบคอบและตรงที่สุด หากจำเป็นให้ขอให้บุคคลอื่นช่วยคุณในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

ในอนาคตคุณสามารถหลีกเลี่ยงการปฏิเสธความคุ้มครองได้โดยขอการอนุญาตล่วงหน้าจาก บริษัท ประกันภัยหรือ Medicare ของคุณ

ซื้อกลับบ้าน

• คุณอาจได้รับจดหมายปฏิเสธจาก Medicare หากคุณไม่ปฏิบัติตามกฎของแผนหรือหากผลประโยชน์ของคุณหมดลง
• โดยปกติจดหมายปฏิเสธจะมีข้อมูลเกี่ยวกับวิธีอุทธรณ์คำตัดสิน
• อุทธรณ์การตัดสินใจโดยเร็วที่สุดและมีรายละเอียดสนับสนุนมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้สามารถช่วยพลิกการตัดสินใจได้