- ยาที่รับประทานเองคือยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์หรือยาทางชีววิทยาที่คุณรับประทานเองโดยปกติจะรับประทานที่บ้าน
- คุณอาจต้องใช้ยาที่จัดการได้เองสำหรับบริการรักษาผู้ป่วยนอกในโรงพยาบาล (ศูนย์ศัลยกรรมห้องฉุกเฉินการสังเกตผู้ป่วยนอก)
- ยาที่ให้ผู้ป่วยนอกส่วนใหญ่ไม่ได้รับการคุ้มครองโดย Medicare Part B
- Medicare Part D อาจครอบคลุมถึงยาที่จัดการเองได้ แต่คุณอาจต้องจ่ายเงินล่วงหน้าจากนั้นจึงยื่นคำร้องเพื่อขอรับเงินคืน
ยาที่รับประทานเองเป็นหมวดหมู่พิเศษภายใต้ความคุ้มครองของ Medicare ยาเหล่านี้ซึ่งคุณมักจะรับประทานเองที่บ้านอยู่ภายใต้แผน Part D (ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์)
อย่างไรก็ตามกฎความคุ้มครองเฉพาะจะมีผลบังคับใช้เมื่อยาเหล่านี้จัดเตรียมโดยโรงพยาบาลสำหรับบริการผู้ป่วยนอก Medicare Part B ครอบคลุมการเข้าพักในโรงพยาบาลผู้ป่วยนอก แต่ยาที่ใช้เองมีความครอบคลุมที่ จำกัด มาก
คุณอาจต้องจ่ายเงินเต็มกระเป๋าสำหรับยาที่บริหารเองจากนั้นส่งคำร้องขอคืนเงินจาก Medicare ซึ่งอาจมีราคาแพงดังนั้นจึงควรทำความเข้าใจกฎความคุ้มครองก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยนอกเพื่อหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายที่น่าประหลาดใจ
มาดูกันว่ายาที่ใช้ยาตนเองคืออะไรและครอบคลุมอย่างไรภายใต้ Medicare
Medicare ครอบคลุมยาที่ใช้เองอย่างไร?
เมื่อคุณได้รับบริการโรงพยาบาลผู้ป่วยนอกในระหว่างการเยี่ยมห้องฉุกเฉินการอยู่สังเกตการณ์หรือศูนย์ผ่าตัดผู้ป่วยนอกคุณอาจได้รับยาที่ต้องใช้ในระหว่างการเข้าพัก
คุณอาจถูกเรียกเก็บค่ายาเหล่านี้ก่อนออกจากศูนย์ผู้ป่วยนอก จากนั้นคุณจะต้องติดต่อ Medicare เพื่อขอเงินคืน
การวิเคราะห์การเรียกร้องของ Medicare Part B ในปี 2018 และข้อมูลของสำนักสำรวจสำมะโนประชากรของสหรัฐอเมริกาแสดงให้เห็นว่าผู้รับผลประโยชน์จาก Medicare ที่มีรายได้ต่ำมีความเสี่ยงโดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่สูงสำหรับการเข้าพักสังเกตการณ์ของผู้ป่วยนอก
โรงพยาบาลสามารถยกเว้นค่าใช้จ่ายหรือลดค่าใช้จ่ายของยาที่ไม่ได้รับการดูแลด้วยตนเองที่มอบให้ในระหว่างการเข้าพักแบบผู้ป่วยนอก อย่างไรก็ตามสิ่งนี้ขึ้นอยู่กับนโยบายของสถานที่แต่ละแห่งเนื่องจากสถานที่แห่งนี้ไม่สามารถเรียกเก็บเงินจาก Medicare เพื่อขอยกเว้นหรือลดค่าธรรมเนียมได้
สิ่งสำคัญคือต้องถามคำถามและเตรียมพร้อมก่อนขั้นตอนการตรวจผู้ป่วยนอกหรือการสังเกตของคุณจะยังคงอยู่ทุกครั้งที่ทำได้ คุณสามารถพูดคุยกับแพทย์และโรงพยาบาลของคุณเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายสำหรับการใช้ยาด้วยตนเองก่อนเวลา
Medicare ส่วน A
Medicare Part A (ความครอบคลุมของโรงพยาบาล) ครอบคลุมยาที่คุณได้รับในขณะที่คุณอยู่ในโรงพยาบาลสถานพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญหรือสถานที่ดูแลผู้ป่วยในอื่น ๆ
การเข้าพักในโรงพยาบาลผู้ป่วยนอกไม่รวมอยู่ในผลประโยชน์ความคุ้มครองส่วน A
Medicare Part B
Medicare Part B คือประกันสุขภาพสำหรับบริการผู้ป่วยนอกเช่น:
- การเข้าพบแพทย์
- การฉาย
- การทดสอบวินิจฉัย
- การเยี่ยมชมโรงพยาบาลผู้ป่วยนอก
- ยาบางอย่าง
ส่วน B จ่าย 80 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับการอนุมัติจาก Medicare สำหรับบริการที่ครอบคลุม แต่มีข้อยกเว้นสำหรับความคุ้มครองนี้
ตัวอย่างเช่นส่วน B ไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ส่วนใหญ่รวมถึงยาที่จัดการเองหรือยาทางชีววิทยา
ประเด็นที่ควรทราบเกี่ยวกับความครอบคลุมของการใช้ยาสำหรับผู้ป่วยนอกมีดังนี้
- ส่วน B ครอบคลุมยาเพียงไม่กี่ชนิดโดยทั่วไปจะให้โดยพยาบาลหรือแพทย์เช่นยาฉีดหรือยาทางหลอดเลือดดำ
- โดยทั่วไปร้านขายยาในโรงพยาบาลไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายผู้ให้บริการที่ต้องการของ Medicare และไม่เรียกเก็บเงินจาก Medicare วิธีนี้สามารถเพิ่มค่าใช้จ่ายของยาผู้ป่วยนอกที่จัดการเองได้เมื่อเทียบกับค่ายาที่คุณจ่ายสำหรับยาชนิดเดียวกันกับแผน Part D ของคุณ
- ค่าใช้จ่ายและจำนวนเงินที่ชำระคืนของคุณอาจได้รับผลกระทบหากคุณได้รับยานอกเครือข่าย (แผนของคุณจะตัดสินใจเกี่ยวกับความคุ้มครองเมื่อคุณยื่นคำร้อง)
Medicare ส่วน C
แผน Medicare Advantage (ส่วน C) ครอบคลุมบริการเดียวกันกับ Medicare ดั้งเดิม (ส่วน A และ B) นอกจากนี้ยังเสนอความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์และโปรแกรมพิเศษอื่น ๆ เช่นโปรแกรมการมองเห็นทันตกรรมและสุขภาพ
แผนเหล่านี้เสนอโดยแผนประกันส่วนตัวที่ได้รับการอนุมัติโดย Medicare มีให้เลือกมากมายทุกรัฐ
แผน Medicare Advantage ของคุณอาจครอบคลุมถึงการใช้ยาด้วยตนเอง แต่คุณอาจต้องยื่นคำร้องเพื่อขอรับเงินคืน ค่าใช้จ่ายอาจแตกต่างกันไปตามความครอบคลุมของแต่ละแผน
หากคุณมีแผน Medicare Advantage โปรดตรวจสอบกับผู้ให้บริการแผนของคุณเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายล่วงหน้าเมื่อเป็นไปได้
เมดิแคร์ส่วนง
นอกจากนี้แผน Medicare Part D ยังเสนอผ่าน บริษัท ประกันเอกชนที่ได้รับการอนุมัติจาก Medicare แผนเหล่านี้ครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์ของคุณรวมถึงยาที่คุณต้องใช้เองที่บ้าน
โปรดทราบว่ายาที่ให้ไว้เป็นส่วนหนึ่งของการเข้าพักแบบผู้ป่วยนอกจะไม่ครอบคลุมโดยอัตโนมัติ คุณต้องยื่นคำร้องเพื่อขอรับเงินคืน
นอกจากนี้หากยาที่จัดให้โดยสถานบริการผู้ป่วยนอกไม่อยู่ในสูตรแผน Part D ของคุณ (รายการยาที่ครอบคลุม) คุณอาจต้องยื่นเรื่องยกเว้นหรืออุทธรณ์ไปยัง Medicare เพื่อขอเงินคืน
ส่วน D ครอบคลุมประเภทของยาเหล่านี้:
- ยากันชักสำหรับอาการชัก
- ยาเอชไอวี
- ยาเคมีบำบัด
- ยากล่อมประสาท
- อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ
- ยาภูมิคุ้มกัน
- ยารักษาโรคจิต
โปรดทราบว่านี่ไม่ใช่รายการยาที่ครอบคลุมทั้งหมดในส่วน D
แผนส่วน D ไม่ครอบคลุม:
- ยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์ (เช่นอาการไอโรคภูมิแพ้ ฯลฯ )
- วิตามินหรืออาหารเสริม
- ยาเครื่องสำอางเช่นผมร่วง
- ยาลดน้ำหนักหรือเพิ่มน้ำหนัก
- ยาเพื่อรักษาอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ
คุณสามารถโทรติดต่อและตรวจสอบกับโรงพยาบาลและแผนส่วน D ของคุณก่อนการผ่าตัดผู้ป่วยนอกตามกำหนดเวลาใด ๆ เพื่อดูนโยบายความคุ้มครองและค่าใช้จ่ายสำหรับการใช้ยาด้วยตนเอง
Medigap
แผนอาหารเสริม Medigap สามารถช่วยจ่ายค่าใช้จ่ายที่ไม่อยู่ในกระเป๋าได้เช่นการจ่ายเงินร่วมและค่าลดหย่อน
หากคุณเพิ่งเริ่มใช้ Medicare ในปี 2020 คุณจะไม่มีสิทธิ์ซื้อแผนที่เสนอความคุ้มครองสำหรับส่วน B ที่หักลดหย่อน (Medigap Plans C และ Plan F)
แผน Medigap ยังไม่จ่ายค่ายาตามใบสั่งแพทย์
ครอบคลุมยาและการรักษาเฉพาะอะไรบ้าง?
ส่วน B ครอบคลุมยาบางชนิดในระหว่างที่อยู่โรงพยาบาลผู้ป่วยนอก แต่ไม่ถือว่าเป็น“ ยาที่ให้ยาด้วยตนเอง” สิ่งเหล่านี้ ได้แก่ :
- ยาฉีดเข้ากล้ามเนื้อยาทางหลอดเลือดดำที่ให้โดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพเช่นไบโอโลจิสติกส์อินเตอร์เฟอรอนยาลดความอ้วนที่ปรับเปลี่ยนโรคทางชีววิทยา (DMARDs) ยาปฏิชีวนะเป็นต้น
- ยารักษามะเร็งบางชนิด: ยาเคมีบำบัดชนิดรับประทานและยาผสมและยาต้านอาการคลื่นไส้
- ยากระตุ้น Erythropoietin เช่น epoetin alfa สำหรับโรคโลหิตจาง
- ยาภูมิคุ้มกันเช่น cyclosporine สำหรับใช้กับการปลูกถ่ายอวัยวะ
ส่วน B อาจครอบคลุมถึงยาสำหรับผู้ป่วยนอกบางส่วนในโรงพยาบาลที่ให้ไว้เป็นส่วนหนึ่งของขั้นตอนทั้งหมดของคุณหากเป็นส่วนหนึ่งของ "การชำระเงินแบบรวม" หรือเป็นส่วนสำคัญของบริการ
ตัวอย่างเช่นยาบางชนิดอาจได้รับความคุ้มครองหากเป็นส่วนหนึ่งของขั้นตอนผู้ป่วยนอก แต่มักขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลและขึ้นอยู่กับสถานการณ์ของแต่ละบุคคล
ตัวอย่างยาที่ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของบริการที่สมบูรณ์ ได้แก่ :
- ขี้ผึ้งยาปฏิชีวนะสำหรับการดูแลแผลหรือการผ่าตัด
- การขยายรูม่านตาต้านการอักเสบยาปฏิชีวนะหรือยาหยอดตาอื่น ๆ ที่ให้ก่อนระหว่างหรือหลังการผ่าตัดตา
- ยาระงับประสาทสำหรับใช้ในระหว่างขั้นตอน
- แบเรียมหรือสีย้อมคอนทราสต์สำหรับภาพวินิจฉัย
ยาอื่น ๆ ที่คุณได้รับสำหรับการเข้าพักผู้ป่วยนอกอาจอยู่ภายใต้แผน Part D ของคุณ คุณยังคงต้องจ่าย copayments หรือ coinsurance และค่าใช้จ่ายอาจสูงกว่าอัตราแผน Part D ปกติของคุณ
Medicare ไม่ครอบคลุมยาที่ใช้ยาตนเองใดบ้าง
ยาที่มักไม่ครอบคลุมในระหว่างการให้บริการผู้ป่วยนอก ได้แก่ :
- ยาที่ร้านขายยาในโรงพยาบาลให้บริการต่อที่บ้านหลังการรักษาแบบผู้ป่วยนอกเช่นยาปฏิชีวนะหรือยาแก้ปวด
- อินซูลินทุกวัน
- ยาระบายหรือยาเหน็บสำหรับอาการท้องผูก
- ยาหยอดตาหรือขี้ผึ้งใช้ทุกวัน
- ยารับประทานสำหรับโรคเรื้อรังเช่นเบาหวานความดันโลหิตสูงหรือคอเลสเตอรอลสูง
เคล็ดลับในการดูแลยาที่บ้านอย่างปลอดภัย
คำแนะนำด้านความปลอดภัยในการรับประทานยาต่อไปนี้ที่บ้านมีดังนี้
- ยาฉีด (เข้ากล้ามเนื้อใต้ผิวหนัง - สำหรับโรคภูมิแพ้อินซูลิน ฯลฯ )
- ช่องปาก (เม็ดแคปซูลของเหลว)
- ยาพ่นจมูกยาสูดพ่น
- เฉพาะที่ (ครีมขี้ผึ้งยาหยอดตายาหยอดหู)
- ล้างมือให้สะอาดก่อนใช้ยาใด ๆ
- ใช้แอพเตือนการใช้ยาหรือเครื่องมืออื่น ๆ เพื่อติดตามยาของคุณ
- ทานยาของคุณในเวลาเดียวกันทุกวันตามตารางเวลาที่กำหนด
- ใช้ตัวจัดเม็ดยาสำหรับยารับประทานหลายชนิด
- ปฏิบัติตามคำแนะนำในการใช้ยาตามที่แพทย์และเภสัชกรกำหนด
ซื้อกลับบ้าน
ยาที่ใช้เองได้รับการคุ้มครองภายใต้ Medicare โดยกฎแยกต่างหาก ทั้ง Medicare Part B และ Part D อาจใช้และจ่ายค่ายาที่แตกต่างกันในสถานการณ์ที่แตกต่างกัน
หากร้านขายยาในโรงพยาบาลเป็นผู้จัดหายาสำหรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกของคุณคุณอาจต้องจ่ายเงินล่วงหน้าสำหรับยาที่จัดการเองและขอเงินคืนจาก Medicare
โรงพยาบาลอาจยกเว้นหรือลดค่าใช้จ่ายสำหรับยาที่บริหารเองได้ ถามเกี่ยวกับนโยบายของโรงพยาบาลก่อนรับบริการ
หากคุณจำเป็นต้องยื่นคำร้องเพื่อขอรับเงินคืนสำหรับยาที่มอบให้กับคุณในระหว่างที่คุณอยู่ในโรงพยาบาลผู้ป่วยนอกคุณสามารถโทรไปที่ 800-MEDICARE หรือไปที่ Medicare.gov เพื่อเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับการยื่นข้อเรียกร้อง
ขอแนะนำให้ตรวจสอบการแจ้งสรุป Medicare เพื่อดูการเรียกเก็บเงินทั้งหมดของคุณ
คุณสามารถโทรหาแผนส่วน D ของคุณเพื่อขอแบบฟอร์มการอ้างสิทธิ์ร้านขายยานอกเครือข่าย ยื่นคำร้องสำหรับยาที่จัดการด้วยตนเองทั้งหมดพร้อมกับคำอธิบายว่าเหตุใดคุณจึงต้องได้รับการชำระเงินคืน
โปรแกรมความช่วยเหลือด้านการประกันสุขภาพของรัฐในพื้นที่ (SHIP) ยังช่วยตอบคำถามเกี่ยวกับสิ่งที่ได้รับความคุ้มครอง
