การดูแลผู้ป่วยเบาหวานในสถานพยาบาล: ข่าวร้าย

เนื่องจากเดือนกันยายนเป็น "เดือนแห่งความชราที่มีสุขภาพดี" อย่างเป็นทางการแน่นอนว่าเรากำลังคิดถึงสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้พิการที่พึ่งพาอินซูลิน (ผู้ป่วยโรคเบาหวาน) เมื่ออายุมากขึ้น

หากคุณหรือคนที่คุณรักที่เป็นโรคเบาหวานต้องถูกส่งตัวไปที่บ้านพักคนชรามันเป็นข่าวร้ายที่ดีนั่นก็คือการดูแลผู้ป่วยเบาหวานในบ้านพักคนชราถือเป็นพายุที่สมบูรณ์แบบ

ประการแรกประชากรมีอายุมากขึ้นดังนั้นในปัจจุบันจึงมีคนชรามากขึ้นกว่าที่เคยเป็นมาและจำนวนของพวกเขาก็เพิ่มมากขึ้น ปัจจุบันฝูงชนที่มีอายุเกิน 65 ปีคิดเป็น 15% ของประชากร ประการที่สองผู้สูงอายุมีอัตราการเป็นโรคเบาหวานประเภท 2 สูง ในความเป็นจริงมากกว่าหนึ่งในสี่ของชาวอเมริกันที่มีอายุมากกว่า 65 ปีเป็นโรคเบาหวาน และประการที่สามการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยเบาหวานช่วยเพิ่มอายุขัยของผู้ป่วยเบาหวานแม้ว่าจะไม่ได้อยู่ในรูปแบบที่ดีที่สุดเสมอไป ผลลัพธ์?

การระเบิดของจำนวนผู้ป่วยในบ้านพักคนชราที่เป็นโรคเบาหวาน การระเบิดที่ทำให้วงการแพทย์ต้องดิ้นรนทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวสับสนและ - ในบางกรณีทนายความของการพิจารณาคดีน้ำลายไหล

ในการนับครั้งสุดท้าย CDC กล่าวว่ามีบ้านพักคนชรา 15,600 แห่งในสหรัฐอเมริกาซึ่งเป็นที่อยู่อาศัย 1.4 ล้านคนสำหรับการดูแลระยะยาว (LTC) ค่าประมาณแตกต่างกันไป แต่การศึกษาหลายชิ้นประเมินว่าระหว่าง 25-34% ของประชากรกลุ่มนี้เป็นโรคเบาหวานและผู้เชี่ยวชาญยอมรับว่าเปอร์เซ็นต์นี้จะเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในอีกไม่กี่ทศวรรษข้างหน้า

เป็นประชากรที่มีราคาแพง ในปี 2555 ปีล่าสุดที่มีข้อมูลผู้พิการในสถานดูแลระยะยาวมีแท็บทางการแพทย์จำนวน 19.6 พันล้านดอลลาร์ซึ่งคิดเป็นมากกว่า 12% ของ ทั้งหมด ค่ารักษาพยาบาลระดับชาติของโรคเบาหวาน ค่าใช้จ่ายสูงมากจนสิ่งอำนวยความสะดวกบางแห่งเริ่มเรียกเก็บเงินเพิ่มเติมสำหรับการจัดการโรคเบาหวาน

ด้วยเงินทั้งหมดที่ใช้ไปคุณคาดหวังว่าจะได้ผลลัพธ์ที่ยอดเยี่ยมใช่หรือไม่? การศึกษาหนึ่งในการทบทวนแผนภูมิสถานพยาบาล 14 แห่งไม่พบผู้ป่วยรายเดียวที่ได้รับมาตรฐานการดูแลขั้นพื้นฐานของ American Diabetes Association (ADA)

หลักเกณฑ์และสูตรยา

แล้วมาตรฐานนั้นคืออะไร? เป็นเป้าหมายที่เคลื่อนไหว แต่เมื่อเดือนกุมภาพันธ์ที่ผ่านมาเป็นครั้งแรก ADA ได้ออกแถลงการณ์โดยละเอียดเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานของผู้ป่วยสูงอายุในสถานดูแลผู้ป่วยระยะยาว (LTC) เช่นเดียวกับคณะกรรมการร่วมของสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศญี่ปุ่นและ สมาคมผู้สูงอายุแห่งประเทศญี่ปุ่น คำแนะนำทางคลินิกก่อนหน้านี้มาจากแนวทางการปฏิบัติทางคลินิกของ American Medical Directors Association และการทำงานร่วมกันของ International Association of Gerontology and Geriatrics และ European Diabetes Working Party for Older People

คำแนะนำต่าง ๆ ซิงค์กันได้ดี แต่รับไฮไลต์จาก ADA:

• เป้าหมายของน้ำตาลในเลือดจำเป็นต้องปรับให้เหมาะกับแต่ละบุคคล
• แนะนำให้ใช้วิธีการรักษาที่เรียบง่าย
• “ อาหารเบาหวาน”“ ล้าสมัย” ไม่ได้ผลและควรลดลง
• ควรหลีกเลี่ยงการใช้อินซูลินแบบเลื่อนขนาด

ADA ไม่ได้อยู่คนเดียวในส่วนสุดท้ายนี้ ในความเป็นจริงการใช้อินซูลินแบบเลื่อนได้ถูกเพิ่มเข้าไปในเกณฑ์เบียร์ของ American Geriatrics Society (AGS) สำหรับการใช้ยาที่อาจไม่เหมาะสมในผู้สูงอายุ (ใช่นั่นเป็นเรื่อง) ถึงกระนั้น ADA ยังคงคิดอย่างมากเกี่ยวกับ insulins พื้นฐาน ในแง่ของยารักษาโรคเบาหวานอื่น ๆ Glyburide ถูกเรียกโดย ADA ว่าเป็นกลุ่มที่เลวร้ายที่สุดของซัลโฟนิลยูเรียในแง่ของความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypo สำหรับผู้สูงอายุ ควรหลีกเลี่ยง TZD เนื่องจากจำนวนของข้อบ่งชี้ที่ไม่เหมาะสมและจำนวนของโรคร่วมในประชากร และ DPP4 ถูกมองข้ามเนื่องจากประสิทธิภาพที่ต่ำกว่าซึ่งหมายความว่าพวกเขาไม่ได้ผลดีทั้งหมด - และมีราคาแพงในการบู๊ต

แล้วคนแก่คนนั้น แต่เป็นคนดี Metformin ล่ะ? มาตรฐานการดูแลแบบเก่าคือการยุติการใช้ met เมื่ออายุ 80 ปี แต่การวิจัยเมื่อเร็ว ๆ นี้มีเอกสารจำนวนมากที่คิดใหม่อีกครั้ง

แต่เดี๋ยวก่อนเป้าหมายของกลูโคสคืออะไร? ปรากฎว่านั่นคือจุดที่ปีศาจอยู่ในรายละเอียด

ไฮโป Reaper

ADA ไม่ได้ดึงหมัดใด ๆ ในคำแนะนำของพวกเขาโดยกล่าวว่า:“ ความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการกำหนดเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดเนื่องจากผลที่ตามมาอย่างหายนะในประชากรกลุ่มนี้”

การศึกษาของ ACCORD แสดงให้เราเห็นว่าการพยายามอย่างหนักเกินไปที่จะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสามารถฆ่าผู้สูงอายุได้ทันที แต่นั่นเป็นเพียงส่วนเล็ก ๆ ของภูเขาน้ำแข็งในบ้านพักคนชรา นี่คือข้อเท็จจริงที่น่ากลัวและไม่ค่อยมีใครรู้: น้ำตกเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ จากการบาดเจ็บในหมู่ผู้สูงอายุและแน่นอนว่าการขาดออกซิเจนเป็นสูตรอาหารที่ดีสำหรับการตกหลุมรักผู้สูงอายุ

และยังมีอีกมากมาย

ผู้ป่วยสูงอายุนั้นมีอยู่จริง ว้าาาาา มีแนวโน้มที่จะมี hypos ที่ไม่ดีมากกว่าพวกเราที่อายุน้อยกว่า ทำไม? เรียกว่าเป็นผลพวงทางชีวภาพของกระบวนการชราภาพตามปกติ ประการแรกผู้สูงอายุส่วนใหญ่ - คนพิการหรือไม่ - มีการทำงานของไตบกพร่องในระดับหนึ่ง สิ่งนี้รบกวนการเผาผลาญของซัลโฟนิลยูเรียและอินซูลินทำให้ผลการลดระดับน้ำตาลในเลือดยาวนานขึ้นและเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypo ผู้สูงอายุยังแสดงการควบคุมฮอร์โมนที่ชะลอตัวและการต่อต้านการควบคุมทำให้การตอบสนองตามปกติของร่างกายลดลง นอกจากนี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสภาพแวดล้อมในบ้านพักคนชราผู้สูงอายุต้องทนทุกข์ทรมานจากความอยากอาหารและการบริโภคอาหารที่แปรปรวนการดูดซึมในลำไส้ที่ช้าลงและผลกระทบที่คาดเดาไม่ได้ของโพลีฟาร์มาซี (คำแฟนซีสำหรับการใช้ยาหลายชนิดพร้อมกันซึ่งอาจมีผลในทางลบ)

ในความเป็นจริงแนวทางของ ADA ระบุว่า "ตัวทำนายที่ดีที่สุด" ของภาวะ hypos รุนแรงคืออายุขั้นสูงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลล่าสุดและโพลีฟาร์มาซีซึ่งค่อนข้างเป็นรายละเอียดของผู้อยู่อาศัยในบ้านพักคนชราทั่วไป

นอกหัวข้อเล็กน้อย แต่น่าสังเกต hypos นำเสนอแตกต่างกันในผู้สูงอายุ แทนที่จะทำให้หัวใจเต้นแรงเหงื่อออกตัวสั่นต่ำเรามักจะคุ้นเคยกับคนพิการที่อายุน้อยกว่า (และพยาบาลส่วนใหญ่) hypos ในผู้สูงอายุที่มีภาวะ neuroglycopenic มีความสับสนเพ้อและเวียนศีรษะโดยมีอาการทางกายภาพเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยจนกระทั่งเป็นลม

เพียงแค่ปล่อยให้สูง?

ตกลงถ้าเสียงต่ำเป็นอันตรายมากทำไมไม่ปล่อยให้ผู้อยู่อาศัยในบ้านพักคนชรามี BGs สูง ๆ ? นั่นอาจจะน่าดึงดูด แต่หลักสูตรนี้ก็มีปัญหาเช่นกัน ความคิดฟุ้งซ่านเรื้อรังนำไปสู่การขาดน้ำอิเล็กโทรไลต์ขี้ขลาดการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่และอื่น ๆ

ดังนั้น ADA จึงเป็นจุดศูนย์กลางโดยเรียกร้องให้หลีกเลี่ยงการลดราคาต่ำโดยเสียค่าใช้จ่ายทั้งหมดในขณะที่หลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่“ รุนแรง” สำหรับ A1C นั้น ADA เรียกร้องให้น้อยกว่า 8.5% แต่โปรดทราบว่า“ หลายเงื่อนไข” ในผู้ป่วย LTC อาจรบกวนการทดสอบ A1C ในหลาย ๆ กรณีพวกเขาพูดกันมากว่า“ ลืม friggin ’A1C” และเรียกกลูโคสก่อนอาหารถึง 200 ว่าเป็นที่ยอมรับได้ สำหรับผู้ป่วยในช่วงสุดท้ายของชีวิต ADA กล่าวว่า A1C นั้น“ ไม่มีบทบาท” และยิ่งไปกว่านั้นการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด“ ไม่มีประโยชน์” เลยยกเว้น“ การหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดสูงตามอาการ”

ดังนั้นเรามาพูดถึงจุดจบของชีวิตกันดีกว่า

อายุขัยและคดีความ

น้ำตาลในเลือดสูงฆ่า นั่นไม่ใช่ความลับ แต่มันเป็นกระบวนการที่ช้า ต้องใช้เวลาอย่างน้อยครึ่งโหลปี ผู้อยู่อาศัยทั่วไปในสถานดูแลระยะยาวเหลือเวลาเท่าไหร่? เล็กน้อยอย่างน่าตกใจ โดยเฉลี่ยแล้วผู้อยู่อาศัยจะอาศัยอยู่ในสถานบริการ LTC เพียงห้าเดือนก่อนที่จะตาย

การดูแลที่ไม่ดีนั้นฆ่าพวกเขาหรือไม่?

ทนายความต้องการให้คุณเชื่อเช่นนั้น

อินเทอร์เน็ตเต็มไปด้วยไซต์ข้อมูลสถานพยาบาลที่เรียกว่า Nursing Home Abuse Guide ที่ดูเป็นทางการ (จากสำนักงานกฎหมายของ Paul & Perkins) ซึ่งแสดงรายการสถิติเกี่ยวกับโรคเบาหวานและผู้สูงอายุที่อ่อนแอจากนั้นจึงพูดว่า "สถานพยาบาลที่ไม่เหมาะสม การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานอาจทำให้เสียชีวิตก่อนวัยอันควรหรือไม่สามารถหลีกเลี่ยงความทุกข์ทรมานต่อคนที่คุณรักได้ หากบุคคลใดคนหนึ่งเชื่อว่าคนที่ตนรักอาจได้รับอันตรายอันเป็นผลมาจากความประมาทเลินเล่อของเจ้าหน้าที่บ้านพักคนชราพวกเขาอาจได้รับบริการที่ดีในการติดต่อทนายความที่มีคุณสมบัติเหมาะสมเกี่ยวกับการยื่นฟ้อง”

ดังนั้นจึงมีการฟ้องร้องเกี่ยวกับการละเมิดสถานพยาบาลในการรักษาโรคเบาหวานจำนวนมากหรือไม่? มีการยื่นฟ้องจำนวนมากซึ่งอาจเป็นผลมาจากการขาดความตระหนักของครอบครัวเกี่ยวกับอายุขัยสั้นโดยทั่วไปหลังจากการเข้ารับการรักษาในบ้านพักคนชรา แต่โรคเบาหวานที่ได้รับการรักษาไม่ดีก็ไม่น่าจะฆ่าใครได้อย่างรวดเร็วโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเวทีประเภทที่ 2 ยังมีกี่คดีที่ชนะในศาล? มีไม่มากนัก แต่คณะลูกขุนพบว่าบ้านพักคนชราประมาทในการเสียชีวิตของสาวประเภท 2 ในเท็กซัสในปีนี้ เขาเสียชีวิตหนึ่งเดือนหลังจากมาถึง โปรดทราบว่าเจ้าหน้าที่ไม่ได้จัดการกับนิ้วเท้าที่ติดเชื้อจนกว่าจะเปลี่ยนเป็นสีดำและมีกลิ่นเหม็น (ซึ่งนำไปสู่การตัดแขนขาครั้งใหญ่และในที่สุดเขาก็เสียชีวิต) การป้องกันของพวกเขาคือเขาป่วยหนักเมื่อมาถึงพร้อมกับเงื่อนไขต่างๆมากมายที่ต้องได้รับการแทรกแซง แต่พวกเขาก็แพ้

ไม่ทราบจำนวนคดีที่ตัดสินออกจากศาล

ขบวนพาเหรดปัญหา

แต่ในบางกรณีเจ้าหน้าที่ประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรงขอบอกตามตรงว่า: ถ้าคุณอยู่ในบ้านพักคนชราคุณไม่ได้อยู่ในสภาพที่ดีที่สุดแล้วตอนนี้คุณเป็นอย่างไร? ผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่ในสถานพยาบาลมีปัญหาสุขภาพอื่น ๆ มากมายส่วนใหญ่มีความพิการทางร่างกายในระดับหนึ่งและหลายคนมีปัญหาด้านความรู้ความเข้าใจเช่นกัน และนอกเหนือจากนั้นราวกับว่ามันยังไม่เพียงพอไม่น่าแปลกใจที่โรคซึมเศร้าเป็นโรคระบาดในหมู่ผู้พักอาศัยในบ้านพักคนชรา

ดังนั้นผู้ป่วยจึงมีความซับซ้อนทางการแพทย์สูงและหลายคนมีความสามารถในการดูแลตนเอง จำกัด ในขณะเดียวกันแพทย์ประจำบ้านมักไม่ค่อยเห็นผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่สายงานทำงานมากเกินไปไม่ได้รับการฝึกอบรมและได้รับค่าตอบแทนน้อย และสิ่งอำนวยความสะดวกส่วนใหญ่ประสบปัญหาการหมุนเวียนของพนักงานที่สูง สายพันธุ์ทั้งหมดนี้มีความต่อเนื่องในการดูแลโดยไม่ต้องพูดถึงคุณภาพและตั้งคำถามว่าแนวทางที่ดีที่สุดจะถูกนำไปใช้งานได้ดีเพียงใด

แต่ด้วยช่วงชีวิตที่สั้นการดูแลโรคเบาหวานในช่วงปิดท้ายของชีวิตมีความสำคัญหรือไม่?

จัดลำดับความสำคัญของความสบาย

จากความท้าทายทั้งหมดที่ ADA เรียกร้องให้มุ่งเน้นไปที่คุณภาพชีวิตที่เหลืออยู่ เพียงแค่ทำทุกอย่างที่จำเป็นเพื่อให้ชีวิตง่ายและสะดวกสบายที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ในขณะที่มันคงอยู่ ADA กล่าวว่าเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ของสถานพยาบาลควรพยายามปรับปรุงการจัดการในขณะเดียวกันก็มั่นใจได้ว่าจะลดความเสี่ยงจากการเกิดภาวะ hypo กล่าวอีกนัยหนึ่งคือพยายามเดินเชือกให้แน่นเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด หรืออ้างถึง Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP เมื่อพูดถึงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยสูงอายุในบ้านพักคนชราว่า“ อย่าขี้เกียจ แต่อย่าบ้า”