คำแนะนำของคุณเกี่ยวกับวิธีการชำระเงินคืนของ Medicare

หากคุณมี Medicare ดั้งเดิมส่วนใหญ่คุณจะไม่ต้องกังวลเกี่ยวกับการยื่นข้อเรียกร้องเพื่อการชำระเงินคืน อย่างไรก็ตามกฎของ Medicare Advantage และ Medicare Part D นั้นแตกต่างกันเล็กน้อย

ศูนย์ Medicare และ Medicaid (CMS) กำหนดอัตราการชำระเงินคืนสำหรับบริการและอุปกรณ์ทั้งหมดที่มอบให้กับผู้รับ Medicare เมื่อผู้ให้บริการยอมรับการมอบหมายพวกเขาตกลงที่จะยอมรับค่าธรรมเนียมที่จัดตั้งโดย Medicare ผู้ให้บริการไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับส่วนต่างระหว่างอัตราปกติและค่าธรรมเนียมที่ Medicare กำหนด การชำระเงิน Medicare ส่วนใหญ่จะส่งไปยังผู้ให้บริการส่วน A และส่วน B ที่ครอบคลุม

โปรดทราบว่าคุณยังคงต้องรับผิดชอบในการจ่ายเงิน copayments การประกันภัยเหรียญและค่าลดหย่อนที่คุณเป็นหนี้

จากข้อมูลของ Kaiser Family Foundation การจ่ายเงินของ Medicare มีมูลค่ารวม 731 พันล้านดอลลาร์ในปี 2018 สำหรับบริการให้กับบุคคลที่ครอบคลุม ห้าสิบห้าเปอร์เซ็นต์สำหรับส่วน A และ B 32 เปอร์เซ็นต์สำหรับการชำระเงิน Medicare Advantage และ 13 เปอร์เซ็นต์สำหรับส่วน D ที่ครอบคลุมยา

ประเภทของการชำระเงินคืนของ Medicare

มาดูประเภทหลักของผู้ให้บริการ Medicare สำหรับ Medicare ดั้งเดิม (ส่วน A และ B) และวิธีการชำระเงินคืน

ผู้ให้บริการที่เข้าร่วม

ผู้ให้บริการส่วนใหญ่อยู่ในหมวดหมู่นี้ พวกเขาได้ลงนามในสัญญากับ Medicare เพื่อยอมรับการมอบหมายงาน พวกเขาตกลงที่จะยอมรับ CMS ที่กำหนดอัตราสำหรับบริการที่ครอบคลุม ผู้ให้บริการจะเรียกเก็บเงินจาก Medicare โดยตรงและคุณไม่ต้องยื่นคำร้องเพื่อขอรับเงินคืน

ในบางกรณีผู้ให้บริการอาจล้มเหลวหรือปฏิเสธที่จะยื่นข้อเรียกร้องและอาจเรียกเก็บเงินค่าบริการจากคุณโดยตรง อย่างไรก็ตามหากพวกเขายอมรับการมอบหมายงานพวกเขามีหน้าที่รับผิดชอบในการยื่นข้อเรียกร้อง

หากคุณพยายามให้ผู้ให้บริการยื่นข้อเรียกร้อง แต่พวกเขาปฏิเสธคุณสามารถรายงานปัญหาได้โดยโทรไปที่ 1-800-MEDICARE หรือสายด่วนการฉ้อโกงของผู้ตรวจการทั่วไปที่ 800-HHS-TIPS

หากคุณไม่ประสบความสำเร็จในการรับผู้ให้บริการคุณสามารถยื่นขอเงินคืนกับ Medicare Administrative Contractor (MAC) ของคุณได้ เราจะพูดถึงวิธีการโดยละเอียดในภายหลัง

ผู้ให้บริการเลือกไม่ใช้

ผู้ให้บริการเหล่านี้ไม่ยอมรับ Medicare และได้ลงนามในสัญญาที่จะได้รับการยกเว้น หากคุณไปที่ผู้ให้บริการที่เลือกไม่ใช้คุณจะต้องชำระค่าบริการทั้งหมด อัตราอาจสูงกว่าค่าธรรมเนียม Medicare และคุณไม่สามารถยื่นคำร้องสำหรับค่าใช้จ่ายเหล่านี้ได้เว้นแต่จะเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน คุณต้องรับผิดชอบในการจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการโดยตรง

ผู้ให้บริการควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับค่าบริการของพวกเขา เป็นความคิดที่ดีที่จะยืนยันว่าผู้ให้บริการยอมรับการมอบหมายงานของ Medicare เพื่อหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นหรือไม่คาดคิด ผู้ให้บริการเลือกไม่ใช้เป็นหมวดหมู่ที่เล็กที่สุด ตัวอย่างหนึ่งของผู้ให้บริการที่เลือกไม่รับคือจิตแพทย์ซึ่งหลายคนไม่ยอมรับ Medicare

ผู้ให้บริการที่ไม่เข้าร่วม

หากผู้ให้บริการไม่ใช่ผู้ให้บริการที่เข้าร่วมนั่นหมายความว่าพวกเขาไม่ยอมรับการมอบหมายงาน พวกเขาอาจยอมรับผู้ป่วย Medicare แต่พวกเขาไม่ได้ตกลงที่จะยอมรับอัตรา Medicare ที่กำหนดไว้สำหรับบริการ

นี่อาจหมายความว่าคุณต้องจ่ายเงินมากกว่าอัตราที่ได้รับการอนุมัติจาก Medicare ถึง 15 เปอร์เซ็นต์สำหรับบริการ รัฐสามารถ จำกัด อัตรานี้ให้เพิ่มขึ้น 5 เปอร์เซ็นต์หรือเรียกอีกอย่างว่า "การ จำกัด การเรียกเก็บเงิน" นี่คือจำนวนเงินสูงสุดที่สามารถเรียกเก็บจากผู้ป่วย Medicare หลังจากทำประกันร่วม 20 เปอร์เซ็นต์

ผู้ให้บริการที่ไม่ได้เข้าร่วมอาจยังคงรับการชำระเงินบางส่วนจาก Medicare สำหรับบริการเฉพาะ แต่ไม่ใช่ทั้งหมด อย่างไรก็ตามอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน (DME) ไม่อยู่ภายใต้กฎการ จำกัด การชาร์จ

ผู้ให้บริการที่ไม่ได้เข้าร่วมบางรายจะเรียกเก็บเงินจาก Medicare แต่บางรายอาจขอให้คุณจ่ายเงินโดยตรงและยื่นข้อเรียกร้อง Medicare ของคุณเองเพื่อขอรับเงินคืน

สถานการณ์พิเศษ

ในบางกรณีผู้ให้บริการอาจขอให้คุณลงนามใน Advance Beneficiary Notice (ABN) แบบฟอร์มการสละสิทธิ์ความรับผิดที่อธิบายว่าเหตุใดผู้ให้บริการจึงเชื่อว่าบริการบางอย่างอาจไม่ครอบคลุมโดย Medical Care แบบฟอร์มต้องมีความเฉพาะเจาะจงมากว่าเหตุใดผู้ให้บริการจึงเชื่อว่าอาจไม่ครอบคลุมถึงการให้บริการ ไม่สามารถเป็นคำบอกกล่าวทั่วไปแบบครอบคลุมได้

การลงนามใน ABN แสดงว่าคุณยอมรับค่าธรรมเนียมที่คาดหวังและยอมรับความรับผิดชอบที่จะจ่ายค่าบริการหาก Medicare ปฏิเสธการชำระเงินคืน อย่าลืมถามคำถามเกี่ยวกับบริการและขอให้ผู้ให้บริการของคุณยื่นข้อเรียกร้องกับ Medicare ก่อน หากคุณไม่ระบุสิ่งนี้คุณจะถูกเรียกเก็บเงินโดยตรง

การชำระเงินคืนของ Medicare และส่วนก

Medicare Part A ครอบคลุม:

• โรงพยาบาล
• สุขภาพที่บ้าน
• การพยาบาลที่มีทักษะ

ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับบริการทั้งหมดของคุณอยู่ภายใต้การดูแลของ Medicare หากเป็นผู้ให้บริการที่เข้าร่วมซึ่งยอมรับการมอบหมายงานของ Medicare คุณต้องรับผิดชอบในส่วนของคุณ (copay, หักลดหย่อนและประกันเหรียญ)

ในบางกรณีคุณอาจต้องยื่นคำร้องหากสถานบริการไม่ยื่นข้อเรียกร้องหรือหากคุณได้รับใบเรียกเก็บเงินจากผู้ให้บริการเนื่องจากผู้ให้บริการหรือซัพพลายเออร์ไม่ได้ทำสัญญากับ Medicare

คุณสามารถตรวจสอบสถานะของการเรียกร้องค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุมของพันธมิตรได้สองวิธี:

• ผ่านการแจ้งสรุป Medicare ที่ส่งถึงคุณทุก 3 เดือน
• โดยลงชื่อเข้าใช้ MyMedicare.gov เพื่อดูสถานะการอ้างสิทธิ์

การชำระเงินคืนของ Medicare และส่วน B

Medicare Part B ครอบคลุม:

• ไปพบแพทย์
• การผ่าตัดผู้ป่วยนอก
• ยาตามใบสั่งแพทย์ที่ให้โดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ
• การดูแลป้องกันบางอย่างเช่นการตรวจแมมโมแกรมและการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่
• วัคซีนบางชนิด

แพทย์ที่ไม่เข้าร่วมบางรายอาจไม่ยื่นข้อเรียกร้องกับ Medicare และอาจเรียกเก็บเงินค่าบริการจากคุณโดยตรง เมื่อเลือกแพทย์ต้องแน่ใจว่าพวกเขายอมรับการมอบหมายของ Medicare ผู้ให้บริการที่ไม่ได้เข้าร่วมสามารถขอให้คุณชำระเงินล่วงหน้าและยื่นข้อเรียกร้องได้

โปรดจำไว้ว่าคุณไม่สามารถยื่นคำร้องได้หากคุณไปพบแพทย์ที่เลือกไม่รับ คุณต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดยกเว้นการดูแลฉุกเฉิน

Medicare ไม่จ่ายค่าบริการนอกสหรัฐอเมริกายกเว้นภายใต้เงื่อนไขพิเศษเช่นกรณีฉุกเฉินเมื่อแพทย์หรือสถานพยาบาลในสหรัฐอเมริกาไม่ได้อยู่ใกล้ ๆ Medicare จะพิจารณากรณีเหล่านี้เป็นรายบุคคลหลังจากที่คุณส่งข้อเรียกร้อง

เมดิแคร์จะจ่ายค่าบริการบนเรือในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์หรือสถานการณ์บาดเจ็บ คุณสามารถยื่นคำร้องได้หากคุณมีส่วน B หากแพทย์ที่รักษาคุณได้รับอนุญาตให้ฝึกปฏิบัติงานในสหรัฐอเมริกาและหากคุณอยู่ไกลจากสถานที่ในสหรัฐอเมริกามากเกินไปเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน

การชำระเงินคืนของ Medicare และ Medicare Advantage (ส่วน C)

Medicare Advantage หรือ Part C ทำงานแตกต่างกันเล็กน้อยเนื่องจากเป็นประกันส่วนตัว นอกจากความครอบคลุมส่วน A และส่วน B แล้วคุณยังได้รับความคุ้มครองเพิ่มเติมเช่นทันตกรรมการมองเห็นยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และอื่น ๆ อีกมากมาย

บริษัท ส่วนใหญ่จะยื่นข้อเรียกร้องสำหรับบริการ เนื่องจาก Medicare Advantage เป็นแผนส่วนตัวคุณจึงไม่เคยยื่นเรื่องขอรับเงินคืนจาก Medicare สำหรับจำนวนเงินคงค้างใด ๆ คุณจะยื่นข้อเรียกร้องกับ บริษัท ประกันเอกชนเพื่อคืนเงินให้คุณหากคุณถูกเรียกเก็บเงินโดยตรงสำหรับค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุม

มีหลายทางเลือกสำหรับแผน Advantage รวมถึง HMO และ PPO แต่ละแผนมีผู้ให้บริการในเครือข่ายและนอกเครือข่าย ขึ้นอยู่กับสถานการณ์หากคุณพบผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคุณอาจต้องยื่นคำร้องเพื่อขอรับเงินคืนตามแผน อย่าลืมถามแผนเกี่ยวกับกฎความคุ้มครองเมื่อคุณสมัคร หากคุณถูกเรียกเก็บเงินสำหรับบริการที่ครอบคลุมคุณสามารถติดต่อ บริษัท ประกันภัยเพื่อสอบถามวิธีการยื่นคำร้อง

การชำระเงินคืนของ Medicare และส่วนที่ง

Medicare Part D หรือความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์มีให้ผ่านแผนประกันส่วนตัว แต่ละแผนจะมีกฎของตัวเองว่ายาใดบ้างที่ครอบคลุม กฎหรือรายการเหล่านี้เรียกว่าสูตรและสิ่งที่คุณจ่ายจะขึ้นอยู่กับระบบระดับ (ทั่วไปยี่ห้อยาเฉพาะทาง ฯลฯ )

ร้านขายยา (ขายปลีกหรือสั่งซื้อทางไปรษณีย์) ที่คุณกรอกใบสั่งยาของคุณจะยื่นคำร้องของคุณสำหรับยาที่ครอบคลุม คุณต้องจ่ายเงินประกันและประกันร่วมใด ๆ หากคุณจ่ายค่ายาด้วยตัวเองคุณจะไม่สามารถยื่นข้อเรียกร้องกับ Medicare ได้ การเรียกร้องใด ๆ จะถูกยื่นต่อผู้ให้บริการประกันภัยของคุณ

ทำไมต้องยื่นข้อเรียกร้องค่ายา

เหตุผลที่คุณอาจต้องยื่นคำร้องสำหรับยา Part D ได้แก่ :

• คุณจ่ายเงินสำหรับวัคซีนที่ได้รับความคุ้มครอง
• คุณเดินทางออกนอกพื้นที่แผนของคุณและยาหมดและต้องซื้อยาเหล่านี้
• คุณได้รับยาที่ห้องฉุกเฉินการผ่าตัดผู้ป่วยนอกหรือคลินิกโดยร้านขายยานอกเครือข่ายระหว่าง "สถานะการสังเกต" ของคุณ
• คุณไม่สามารถเข้าถึงยาของคุณได้เนื่องจากเหตุฉุกเฉินหรือภัยพิบัติของรัฐหรือรัฐบาลกลางและต้องซื้อยาเหล่านี้

ในบางกรณีหากยาไม่ได้รับการคุ้มครองหรือค่าใช้จ่ายสูงกว่าที่คุณคาดไว้คุณอาจต้องสอบถามแผนเกี่ยวกับความครอบคลุม

หากคุณได้ชำระค่ายาแล้วคุณสามารถขอเงินคืนได้โดยกรอกแบบฟอร์มคำขอกำหนดความครอบคลุมของรุ่น หากคุณยังไม่ได้จ่ายค่ายาคุณหรือแพทย์ของคุณสามารถขอแผนของคุณสำหรับ "การกำหนดความครอบคลุม" หรือข้อยกเว้นในการรับยาที่ครอบคลุม นอกจากนี้คุณยังสามารถยื่นอุทธรณ์เป็นลายลักษณ์อักษรเพื่อรับยาที่ครอบคลุมได้

การชำระเงินคืน Medicare และ Medigap

Medicare จ่าย 80 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายที่คุณครอบคลุม หากคุณมี Medicare ดั้งเดิมคุณต้องรับผิดชอบส่วนที่เหลืออีก 20 เปอร์เซ็นต์โดยการจ่ายค่าลดหย่อนเงินประกันและประกันร่วม

บางคนซื้อประกันเสริมหรือ Medigap ผ่านประกันส่วนตัวเพื่อช่วยจ่ายเงินบางส่วนของ 20 เปอร์เซ็นต์ มีแผนบริการที่แตกต่างกัน 10 แผนซึ่งเสนอตัวเลือกความคุ้มครองที่หลากหลาย

Medigap จะจ่ายเฉพาะรายการที่ Medicare อนุมัติเท่านั้นและคุณไม่สามารถซื้อ Medigap ได้หากคุณมีแผน Medicare Advantage ไม่มีข้อ จำกัด เครือข่ายสำหรับแผน Medigap หากผู้ให้บริการยอมรับการมอบหมายพวกเขายอมรับ Medigap

หากคุณไปหาผู้ให้บริการที่ยอมรับการมอบหมายงานของ Medicare เมื่อมีการยื่นข้อเรียกร้องกับ Medicare แล้วยอดคงเหลืออาจได้รับการชำระโดยแผน Medigap ของคุณ อย่าลืมแสดงบัตร Medigap ของคุณพร้อมกับบัตร Medicare ต่อผู้ให้บริการของคุณในเวลาที่ให้บริการ

หลังจาก Medicare จ่ายส่วนแบ่งแล้วยอดคงเหลือจะถูกส่งไปยังแผน Medigap จากนั้นแผนจะจ่ายบางส่วนหรือทั้งหมดขึ้นอยู่กับผลประโยชน์ของแผนของคุณ นอกจากนี้คุณยังจะได้รับคำอธิบายเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ (EOB) โดยมีรายละเอียดว่ามีการชำระเงินอะไรและเมื่อใด

หากคุณถูกเรียกเก็บเงินหรือต้องชำระเงินล่วงหน้าคุณมีเวลาหนึ่งปีนับจากวันที่ให้บริการในการยื่นคำร้องเพื่อขอรับเงินคืน

คุณจะยื่นคำขอรับการชำระเงินคืนของ Medicare ได้อย่างไร?

ดังที่เราได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้เป็นเรื่องยากที่คุณจะต้องยื่นคำร้องหากคุณมี Medicare ดั้งเดิม (ส่วน A และ B) และผู้ให้บริการเป็นผู้ให้บริการที่เข้าร่วม

คุณสามารถดูข้อเรียกร้องที่ค้างอยู่ได้โดยตรวจสอบประกาศสรุป Medicare ของคุณ (ส่งทางไปรษณีย์ทุก 3 เดือน) หรือไปที่ MyMedicare.gov

วิธีการยื่นข้อเรียกร้อง Medicare

การยื่นข้อเรียกร้องเป็นกระบวนการง่ายๆ ทำตามขั้นตอนเหล่านี้:

1. เมื่อคุณเห็นการอ้างสิทธิ์ที่ค้างอยู่ขั้นแรกให้โทรติดต่อผู้ให้บริการเพื่อขอให้พวกเขายื่นการอ้างสิทธิ์ หากไม่สามารถยื่นหรือไม่ยื่นคุณสามารถดาวน์โหลดแบบฟอร์มและยื่นคำร้องด้วยตนเอง
2. ไปที่ Medicare.gov และดาวน์โหลดแบบฟอร์มการขอรับการชำระเงินทางการแพทย์ของผู้ป่วย CMS-1490-S
3. กรอกแบบฟอร์มโดยปฏิบัติตามคำแนะนำที่ให้ไว้อย่างละเอียด อธิบายรายละเอียดว่าเหตุใดคุณจึงยื่นข้อเรียกร้อง (แพทย์ยื่นคำร้องไม่สำเร็จซัพพลายเออร์เรียกเก็บเงินจากคุณ ฯลฯ ) และระบุใบเรียกเก็บเงินที่ระบุชื่อและที่อยู่ของผู้ให้บริการการวินิจฉัยวันที่และสถานที่ให้บริการ (โรงพยาบาลสำนักงานแพทย์) และ คำอธิบายบริการ
4. ให้ข้อมูลสนับสนุนใด ๆ ที่คุณคิดว่าจะเป็นประโยชน์สำหรับการชำระเงินคืน
5. อย่าลืมทำและเก็บสำเนาของทุกสิ่งที่คุณส่งมาเพื่อบันทึกของคุณ
6. ส่งแบบฟอร์มไปยังผู้รับเหมา Medicare ของคุณ คุณสามารถตรวจสอบกับไดเร็กทอรีผู้รับเหมาเพื่อดูว่าจะส่งข้อเรียกร้องของคุณไปที่ใด นอกจากนี้ยังแสดงโดยรัฐในประกาศสรุป Medicare ของคุณหรือคุณสามารถโทรหา Medicare ได้ที่ 1-800-633-4227
7. สุดท้ายหากคุณต้องการกำหนดให้บุคคลอื่นยื่นข้อเรียกร้องหรือพูดคุยกับ Medicare แทนคุณคุณจะต้องกรอกแบบฟอร์ม“ การอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลสุขภาพส่วนบุคคล”

บรรทัดล่างสุด

Original Medicare จ่ายค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ (80 เปอร์เซ็นต์) ของส่วน A และส่วน B ของคุณหากคุณไปเยี่ยมผู้ให้บริการที่เข้าร่วมซึ่งยอมรับการมอบหมายงาน นอกจากนี้ยังยอมรับ Medigap หากคุณมีความคุ้มครองเพิ่มเติม ในกรณีนี้คุณแทบจะไม่ต้องยื่นคำร้องเพื่อขอรับเงินคืน

คุณสามารถติดตามการอ้างสิทธิ์ที่รอดำเนินการทั้งหมดของคุณได้โดยการตรวจสอบประกาศสรุป Medicare ของคุณทางออนไลน์หรือเมื่อได้รับทางไปรษณีย์

คุณมีเวลาหนึ่งปีนับจากวันที่ให้บริการของคุณในการยื่นคำร้องหากผู้ให้บริการไม่เคยยื่นคำร้อง

ในบางกรณีคุณอาจต้องจ่ายค่าบริการและยื่นคำร้องเพื่อขอรับเงินคืน ขั้นตอนนี้ง่ายต่อการปฏิบัติและพร้อมให้ความช่วยเหลือ หากคุณมีคำถามคุณสามารถโทรไปที่ I-800-MEDICARE หรือไปที่ State Health Insurance Assistance Program (SHIP)

คุณไม่ต้องยื่นแบบฟอร์มการเรียกร้อง Medicare หากคุณมีแผนส่วนตัวของ MedicareAdvantage, Medigap หรือ Medicare Part D Medigap จะได้รับการชำระเงินหลังจาก

สำหรับแผนส่วนบุคคลของ Medicare Advantage และ Part D คุณได้ยื่นคำร้องโดยตรงกับแผนดังกล่าว เป็นความคิดที่ดีที่จะโทรหาแผนและถามวิธีการยื่นคำร้อง