Medicare Abuse คืออะไร?

• การละเมิด Medicare เป็นรูปแบบหนึ่งของการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพที่ส่วนใหญ่มักเกี่ยวข้องกับการยื่นข้อเรียกร้องของ Medicare ที่เป็นเท็จ
• รูปแบบทั่วไปของการละเมิด Medicare ได้แก่ การจัดตารางเวลาบริการที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์และการเรียกเก็บเงินค่าบริการหรืออุปกรณ์ที่ไม่เหมาะสม
• การอ่านใบแจ้งยอดการเรียกเก็บเงินของคุณอย่างรอบคอบเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการรับรู้ว่าคุณตกเป็นเหยื่อของการละเมิดของ Medicare หรือไม่
• โทร 800-MEDICARE (800-633-4227) เพื่อรายงานการละเมิดหรือการฉ้อโกง Medicare ที่น่าสงสัย

Medicare abuse หรือการฉ้อโกง Medicare คือการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพประเภทหนึ่งที่ส่งผลกระทบต่อผู้ที่ลงทะเบียนใน Medicare ประเภทของการละเมิด Medicare ที่พบบ่อยที่สุดคือการยื่นคำร้องของ Medicare ที่ไม่ถูกต้องหรือเป็นเท็จเพื่อเพิ่มผลกำไร

ในบทความนี้เราจะดูว่าการละเมิดของ Medicare คืออะไรมีการละเมิด Medicare ประเภทใดบ้างและวิธีรับรู้และรายงานการฉ้อโกงและการละเมิดของ Medicare

Medicare abuse คืออะไร?

การละเมิด Medicare โดยทั่วไปเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติที่ผิดกฎหมายในการปลอมข้อเรียกร้องของ Medicare เพื่อรับค่าตอบแทนทางการเงินที่สูงขึ้น

การฉ้อโกงของ Medicare อาจมีได้หลายรูปแบบเช่นการเรียกเก็บเงินสำหรับบริการส่วนเกินหรือการนัดหมายที่ถูกยกเลิก อาจเกิดขึ้นได้ในส่วนใดส่วนหนึ่งของโปรแกรมของ Medicare ตั้งแต่ Medicare ดั้งเดิม (ส่วน A และ B) ไปจนถึงส่วนเสริมของ Medicare และแผน Medicare Advantage (ส่วน C)

กรณีทั่วไปของการฉ้อโกง Medicare อาจรวมถึง:

• การเรียกเก็บเงินสำหรับบริการที่เหนือกว่าที่ดำเนินการ
• การเรียกเก็บเงินสำหรับบริการที่ไม่ได้ดำเนินการเลย
• การเรียกเก็บเงินสำหรับการนัดหมายที่ถูกยกเลิกหรือไม่มาปรากฏตัว
• การเรียกเก็บเงินสำหรับวัสดุสิ้นเปลืองที่ไม่ได้จัดส่งหรือจัดหาให้
• สั่งบริการทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็นหรือการทดสอบสำหรับผู้ป่วย
• การสั่งซื้อเวชภัณฑ์ที่ไม่จำเป็นสำหรับผู้ป่วย
• ได้รับเงินใต้โต๊ะและสิ่งจูงใจสำหรับการส่งต่อผู้ป่วย

การฉ้อโกง Medicare อาจเกี่ยวข้องกับการขโมยข้อมูลประจำตัว นี่คือกรณีที่ข้อมูล Medicare ของบุคคลหนึ่งถูกขโมยและใช้ในการส่งข้อเรียกร้องที่เป็นการฉ้อโกง

สมาคมต่อต้านการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพแห่งชาติประเมินว่าการฉ้อโกงในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพทำให้รัฐบาลและผู้เสียภาษีเสียเงินหลายหมื่นล้านดอลลาร์ และแม้ว่าจะไม่มีการประมาณการขนาดของการฉ้อโกง Medicare ที่แน่นอน แต่การจ่ายเงินของ Medicare ที่ไม่เหมาะสมคาดว่าจะอยู่ที่ 52,000 ล้านดอลลาร์ในปี 2560 เพียงอย่างเดียว กรณีเหล่านี้บางส่วนถูกจัดประเภทเป็นการฉ้อโกงของ Medicare

จะทราบได้อย่างไรว่าคุณกำลังตกเป็นเป้าหมายของการละเมิด Medicare

วิธีที่ดีที่สุดในการตรวจสอบว่าคุณตกเป็นเป้าหมายของการละเมิด Medicare หรือไม่คือการตรวจสอบประกาศสรุปของ Medicare หากคุณลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage คุณสามารถตรวจสอบใบแจ้งยอดการเรียกเก็บเงินจากแผนของคุณ

ประกาศสรุปของ Medicare จะแสดงบริการหรือวัสดุสิ้นเปลืองของ Medicare Part A และ Part B ทั้งหมดที่คุณถูกเรียกเก็บเงินเป็นระยะเวลา 3 เดือน พวกเขายังสรุปสิ่งที่ Medicare จ่ายสำหรับบริการเหล่านี้และจำนวนเงินนอกกระเป๋าสูงสุดที่คุณอาจเป็นหนี้กับผู้ให้บริการของคุณ

ใบแจ้งยอดการเรียกเก็บเงินของแผน Medicare Advantage ควรแสดงข้อมูลที่คล้ายกันเกี่ยวกับบริการหรือวัสดุสิ้นเปลืองที่คุณได้รับ

หากคุณสังเกตเห็นบริการหรือการให้บริการในใบเรียกเก็บเงินของคุณไม่ถูกต้องอาจเป็นเพียงข้อผิดพลาด ในบางกรณีการโทรไปที่สำนักงานสามารถช่วยแยกแยะข้อผิดพลาดได้ แต่หากคุณสังเกตเห็นข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงินบ่อยครั้งในใบแจ้งยอดของคุณอาจเป็นไปได้ว่าคุณตกเป็นเหยื่อของการละเมิดของ Medicare หรือการขโมยข้อมูลประจำตัว

การฉ้อโกง Medicare ไม่ใช่ทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการเรียกเก็บเงิน สัญญาณอื่น ๆ ของการละเมิด Medicare อาจรวมถึงสถานการณ์ใด ๆ ที่คุณเป็น:

• เรียกเก็บเงินสำหรับบริการป้องกันฟรี
• ถูกกดดันให้ดำเนินการบริการที่ไม่จำเป็น
• กดดันให้มีการจัดการวัสดุสิ้นเปลืองหรือการทดสอบที่ไม่จำเป็น
• สัญญาว่าจะให้บริการหรือการทดสอบที่ถูกกว่าปกติ
• เรียกเก็บเงิน copay เป็นประจำเมื่อคุณไม่ได้เป็นหนี้
• ได้รับการผ่อนผันให้ copay เป็นประจำเมื่อคุณไม่มีคุณสมบัติ
• เรียกหรือเยี่ยมโดยบุคคลที่ไม่ได้รับเชิญที่ขายแผน Medicare
• โกหกเกี่ยวกับบริการหรือผลประโยชน์ที่คุณจะได้รับภายใต้แผนของคุณ

จะทำอย่างไรหากคุณเคยตกเป็นเหยื่อของการละเมิดของ Medicare

หากคุณเชื่อว่าคุณตกเป็นเหยื่อของการละเมิดหรือการฉ้อโกงของ Medicare ต่อไปนี้คือสิ่งที่คุณต้องมีในการยื่นรายงาน:

• ชื่อของคุณ
• หมายเลข Medicare ของคุณ
• ชื่อผู้ให้บริการของคุณ
• บริการหรือรายการใด ๆ ที่น่าสงสัยหรือดูเหมือนเป็นการฉ้อโกง
• ข้อมูลใด ๆ ในใบเรียกเก็บเงินที่เกี่ยวข้องกับการชำระเงิน
• วันที่สำหรับการอ้างสิทธิ์ที่เป็นปัญหา

เมื่อคุณมีข้อมูลพร้อมแล้วคุณสามารถโทรติดต่อ Medicare ได้โดยตรงที่ 800-MEDICARE (800-633-4227) คุณจะสามารถพูดคุยโดยตรงกับตัวแทนของ Medicare ซึ่งสามารถช่วยคุณยื่นรายงานการฉ้อโกงของ Medicare ได้

หากคุณลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage คุณสามารถโทรไปที่ 877-7SAFERX (877-772-3379)

นอกจากนี้คุณยังสามารถรายงานการฉ้อโกง Medicare ที่น่าสงสัยไปยังสำนักงานผู้ตรวจการทั่วไปได้โดยโทรไปที่ 800-HHS-TIPS (800-447-8477) หรือยื่นรายงานที่ไม่ได้จัดประเภททางออนไลน์ หากต้องการยื่นรายงานทางกายภาพคุณสามารถเขียนถึงสำนักงานจเรตำรวจที่ P.O. กล่อง 23489 วอชิงตันดีซี 20026 (ATTN: OIG HOTLINE OPERATIONS)

หลังจากยื่นรายงานแล้วหน่วยงานต่างๆจะตรวจสอบข้อเรียกร้องดังกล่าวเพื่อตรวจสอบว่ามีการฉ้อโกง Medicare หรือไม่

ในที่สุดบุคคลที่ถูกตัดสินว่ามีการฉ้อโกงด้านสุขภาพอาจได้รับโทษจำคุกนานถึง 10 ปี ประโยคนี้รุนแรงกว่ามากหากการฉ้อโกงส่งผลให้ผู้ป่วยบาดเจ็บหรือเสียชีวิต

ใครเป็นผู้ตรวจสอบการละเมิดของ Medicare?

กฎหมายของรัฐบาลกลางและกฎหมายแพ่งมีไว้เพื่อป้องกันการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพเช่นการละเมิดของ Medicare

ตัวอย่างเช่น False Claims Act (FCA) ทำให้ผิดกฎหมายในการส่งข้อเรียกร้องเท็จไปยังรัฐบาลกลางเช่นการเรียกเก็บเงินค่าบริการทางการแพทย์หรือเวชภัณฑ์มากเกินไป

กฎหมายเพิ่มเติมเช่นกฎหมายว่าด้วยการต่อต้านการคิกแบ็กกฎหมายการส่งต่อตนเองของแพทย์ (กฎหมายสตาร์ก) และธรรมนูญการทุจริตด้านการดูแลสุขภาพทางอาญามีวัตถุประสงค์เพื่อกีดกันการกระทำที่อาจถือเป็นการฉ้อโกงด้านสุขภาพ

ภายใต้กฎหมายเหล่านี้หน่วยงานหลายแห่งจัดการกรณีการละเมิด Medicare หน่วยงานเหล่านี้ ได้แก่ :

• กระทรวงยุติธรรมสหรัฐฯ (DOJ) DOJ มีหน้าที่บังคับใช้กฎหมายที่ห้ามมิให้มีการฉ้อโกงด้านสุขภาพเช่นการละเมิด Medicare
• ศูนย์บริการ Medicare & Medicaid (CMS) CMS ดูแลโครงการ Medicare และจัดการข้อเรียกร้องที่เกี่ยวข้องกับการละเมิดและการฉ้อโกงของ Medicare
• กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกา (HHS) HHS ดูแลสำนักงานจเรตำรวจและ CMS
• สำนักงานผู้ตรวจราชการ HHS (OIG) OIG ช่วยในการตรวจจับการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพโดยดำเนินการสอบสวนกำหนดบทลงโทษและพัฒนาโปรแกรมการปฏิบัติตามกฎระเบียบ

เมื่อพบการฉ้อโกงของ Medicare แล้วแต่ละหน่วยงานจะมีบทบาทในการตรวจสอบและเรียกเก็บเงินจากการละเมิดของ Medicare ในขอบเขตสูงสุดของกฎหมาย

ซื้อกลับบ้าน

การละเมิด Medicare เป็นรูปแบบหนึ่งของการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพที่ทำให้ผู้เสียภาษีและรัฐบาลต้องเสียเงินหลายพันล้านดอลลาร์ในแต่ละปี

แนวทางปฏิบัติทั่วไปในการละเมิด Medicare ได้แก่ การเรียกเก็บเงินสำหรับขั้นตอนที่ไม่จำเป็นหรือแตกต่างกันการสั่งซื้อวัสดุสิ้นเปลืองหรือการทดสอบที่ไม่จำเป็นหรือแม้แต่การขโมยข้อมูล Medicare ของบุคคลอื่นเพื่อส่งการอ้างสิทธิ์ที่เป็นเท็จ

หากคุณสงสัยว่าคุณตกเป็นเหยื่อของการละเมิด Medicare โปรดโทรไปที่ 800-MEDICARE (800-633-4227) เพื่อพูดคุยกับตัวแทนเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับสิ่งที่ต้องทำต่อไป